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Clinicalapproachtochronicwoundmanagementinolderadults
老年人慢性伤口管理的临床方法
摘要
由于随着年龄增长而发生的许多变化，老年人患慢性创伤的风险很高。将慢性创伤视为一种老年综合征是合理的——高度流行，多因素，并与大量的发病率和死亡率相关。由于慢性伤口的发病率和费用，预防、早期诊断和治疗很重要。老年人最常见的慢性创伤是压力和血管创伤，包括那些与糖尿病有关的创伤。非典型伤口也很常见，应引起皮肤恶性肿瘤的怀疑。诊断主要是临床，评估应包括伤口特征的文件，如位置、大小和深度、有无蜕皮、引流、气味和感染。治疗的主体是基于时间原则:组织清创，感染控制，水分平衡，最佳伤口边缘。使用蛋白质补充剂已经被证明可以改善一些老年人的伤口愈合。除了伤口护理和优化营养，针对特定疾病的伤口治疗是伤口管理的一个组成部分。
减压治疗压伤，静脉创伤压迫治疗，ABI或动脉多普勒评估动脉循环和iCC治疗糖尿病溃疡，是治疗的主要内容。非典型伤口可能表现为慢性溃疡，应进行活组织检查。治疗的目标应该是现实的，对于一些老年人，姑息性伤口管理可能更合适。
要点
1.老年人患慢性伤口的风险很高。
2.慢性伤口与老年人的高成本和生活质量的降低有关。
3.如果符合老年人的护理目标，管理原则可以而且应该被修改为对慢性伤口的姑息疗法。
主要内容
这篇文章提供了老年人慢性伤口护理的基本知识、关键概念和一般原则。这对本杂志的读者在临床实践中很有用，特别是鉴于最近有关该主题的文献很少。
背景
慢性伤口定义：在1-3个月内未能通过及时修复过程进展以重建解剖和功能皮肤完整性的伤口。伤口愈合协会根据病因，将其分为四类:压力性、糖尿病性、静脉性、动脉性。
慢性伤口是一种无声的流行病，影响着世界各地的大部分老年人。根据年发表的系统评价数据，慢性伤口影响了万美国人，每年花费亿美元。这种影响不仅是经济上的，而且会严重影响患者及其家属的生活质量，导致疼痛、功能丧失、痛苦、病耻感、社会孤立、住院甚至死亡。
老年人的慢性伤口
随着年龄的增长身体机能出现衰弱，老年人患慢性伤口的风险增高。其中包括心血管疾病和糖尿病等慢性疾病的患病率升高、行动不便、失禁、体重过低、营养状况差和认知障碍。这些合并症通常伴有其他危险因素，包括疾病急性加重、多种药物使用、脱水和住院。与年龄相关的皮肤基本生物学变化也在伤口形成、慢性化和愈合中发挥重要作用。受年龄影响的皮肤伤口愈合的内在变化包括：身体炎症反应的改变、支持性细胞外基质(ECM)和生长因子水平降低、上皮化延迟和血管生成活性降低。所有这些都会降低老年人的伤口愈合率。慢性伤口是一种高度流行的、多因素的、与大量发病率和死亡率相关的老年综合征。
慢性伤口的管理应类似于其他老年综合征所采取的方法，根据患者年龄、合并症和偏好、药物使用、功能和认知状态、社会支持和生活质量的变化采取综合和多学科合作方法。
在本文中，我们讨论了老年人慢性伤口和常见伤口的病理生理学，包括压力、血管和神经性伤口。我们回顾了它们的分类、评估方法和多学科管理方法。
伤口愈合的病理生理学
伤口愈合有四个阶段：止血、炎症、肉芽形成和成熟（图1A）。一系列事件从血块的形成开始，然后是生长因子的释放、趋化作用、血管生成、胶原形成和上皮化。了解伤口愈合的机制和病理生理学是优化伤口愈合策略的基础。大多数伤口在经过及时的修复过程后会在4-6周内愈合，但持续的重塑过程可能会持续数月，导致成熟或疤痕形成。
如果不能及时进行修复，就会进展成慢性伤口。确切的机制尚未知的。然而，缺氧、细菌定植、细胞反应改变和ECM缺陷都可能导致伤口愈合延迟。伤口通常在炎症或肉芽阶段停止。
正常伤口的微环境具有丰富的生长因子、组织良好的ECM、调节蛋白酶（如基质金属蛋白酶[MMPs]、金属蛋白酶组织抑制剂[TIMPs]和其他酶活性调节剂）和响应细胞群。随后是内皮祖细胞的募集、及时的血管生成、以及成纤维细胞的增殖和凋亡。正常伤口的细菌负荷也很低。
另一方面，慢性伤口仍处于炎症阶段，其特征是生长因子水平低、蛋白酶活性不受调节和细菌负荷高。ECM形成和细胞迁移失败，可能是由于缺乏功能性受体和祖细胞。缺乏血管生成会导致氧气和营养物质的输送不足，进一步导致愈合不良。
伤口类型
所有伤口都有可能变成慢性。最常见的慢性伤口可分为压力性损伤、血管（静脉和动脉）或糖尿病溃疡。慢性伤口有共同的特征；然而，了解根本原因是成功管理的关键。
压力性损伤
由于压力或剪切力作用于覆盖在骨突出处的皮肤，导致局部缺血/再灌注和组织损伤，从而导致压力损伤或溃疡。由于多种风险因素，包括不能活动、营养缺乏、尿失禁或大便失禁以及慢性疾病，老年皮肤更容易受到压力损伤。
血管性伤口
慢性下肢溃疡发生在65岁以上的比例高达5%，其原因是静脉功能不全、动脉疾病、长期压力、神经病变或两者兼而有之。这些伤口在美国影响了大约2.4-万人。它们平均持续1年，在高达60-70%的患者中复发，并且是由于功能丧失和生活质量下降而导致发病的重要原因。
静脉溃疡
静脉溃疡的病理生理学是静脉反流，导致动态静脉压力增加，导致浅表慢性炎症。随着这种与衰老相关的病症的进展，炎症和静水压增加导致慢性静脉疾病和溃疡的临床表现。评估静脉疾病最重要的研究是超声，包括浅表和深部系统中的静脉波形分析、彩色血流分析、可压缩性、波形分析、深部和浅表反流分析以及血栓形态（如果有）。确诊方法包括基于导管的静脉造影、CT静脉造影和/或MR静脉造影检查。静脉伤口的主要治疗方法是加压（通常称为UNNA靴）、控制/控制引流的底层敷料和抬高。用射频或激光静脉内消融术或超声引导的泡沫硬化疗法早期治疗浅表反流可能会加速愈合并降低复发率。
动脉供血不足溃疡
动脉血管壁动脉粥样硬化表现为外周动脉疾病(PAD)，范围从无症状疾病到严重的肢体缺血。PAD是伤口相关死亡和伤残调整生命年的首要原因。与静脉溃疡相反，动脉供血不足溃疡特别难以愈合，因为组织氧输送低、跨毛细血管扩散减少和伤口床局部酸中毒（图1C）。通常，动脉和静脉功能不全共存对下肢伤口的诊断和管理提出了挑战。大多数动脉溃疡是全层的，边缘光滑（图1C））。对疑似动脉损伤的初步评估包括测量踝肱指数、脉搏容量记录和脚趾灌注。随着大量组织丢失和并发感染，早期血运重建（开放或血管内）可以加速伤口闭合。
神经性溃疡
神经性溃疡是糖尿病的严重且可能致命的并发症。大约10-15%的糖尿病患者会出现足部溃疡。糖尿病伤口的主要病理生理作用是存在神经病变。缺乏感觉会导致足部受伤和畸形、异常压力点，并最终导致足部溃疡。糖尿病性溃疡的一个具体例子是感觉和运动神经病的发展，这会导致背侧骨间肌肉萎缩，导致张趾或爪形足畸形。这导致足底跖骨脂肪垫位于前部，在跖骨头下方留下很少的填充物。结合感觉缺陷，这会导致皮肤糜烂和所谓的“穿孔病”溃疡（图1C）。血糖控制对于糖尿病患者的伤口愈合至关重要；目标是将血糖维持在mg/dl以下。初始治疗是通过使用即时或不可移除的全接触铸件(iCC)卸载足部来重新分配压力以及出色的定制鞋履。最近审查了一种多学科方法，包括局部治疗，如Becaplermin凝胶。在溃疡严重的情况下，截肢可能是患者的最佳选择，不应视为治疗失败。
非典型伤口
非典型伤口在老年人中很常见。非典型伤口或溃疡是那些表现出异常临床特征的伤口或溃疡，包括组织学、定位或对标准疗法的抵抗力。它们通常由肿瘤、炎症、血管病、血液病、感染或药物诱发的病因引起。非典型伤口的例子是恶性伤口或由于血管炎、痛风、自身免疫性疾病、钙化、坏疽性脓皮病和外伤以及咬伤而形成的伤口。对适当治疗无反应的慢性不愈合溃疡应引起对恶性肿瘤的
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