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指南针QampAACOG阴

接上回┃QA:ACOG-阴道分娩撕裂伤防治(上)

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临床注意事项和建议

严重产科撕裂伤的预防对策

问：严重的产科撕裂伤有哪些预防对策？

答：可以在产前或分娩时使用许多不同的会阴护理干预措施来减少会阴损伤，包括给产妇会阴按摩、徒手会阴保护、热敷、不同的分娩体位以及延迟屏气用力。

产前或产时的会阴按摩或徒手会阴保护

问：产前或产时会阴按摩的益处有哪些？

答：会阴按摩(产前或在分娩的第二产程)可以减少会阴的肌肉阻力以及分娩时撕裂伤的可能性。在对4项试验(2,名女性)进行的分析中，通过对比产前会阴按摩与否，对于无阴道分娩史的女性，从妊娠34周开始进行计数的会阴推拿按摩，可以适当减少需要缝合修复的会阴损伤(RR,0.91;95%CI,0.86–0.96)和会阴切开术(RR,0.84;95%CI,0.74–0.95)。只有那些之前有过阴道分娩史的女性在产后3个月的疼痛发生率有显著的下降(onetrial,women,RR,0.45;95%CI,0.24–0.87)[25]。在第二产程的会阴按摩可以有助于减少会阴III°和IV°撕裂伤的发生。2项研究(2,名女性)的荟萃分析发现，在第二产程的分娩过程中，与“双手离开”会阴相比，会阴按摩可以减少会阴III°和IV°撕裂伤(RR,0.52;95%CI,0.29–0.94),但与会阴完整的分娩没有相关性[26]。

问：徒手会阴保护能减少会阴撕裂伤吗？

答：在分娩过程中，徒手会阴保护是很普遍的做法(世界上有些地方的卫生保健人员将这种支持称为“徒手支托”方法)，并且在全球范围内描述了几种不同的技巧。其中包括俯屈技术和Ritgen操作(或两种方法的改良版)。在一项评估徒手会阴保护作用试验的荟萃分析中，3项随机试验(6,名女性)没有显示出徒手会阴保护对OASIS风险的防护作用(RR,1.03;95%CI,0.32–3.36)，而3项非随机研究(74,位女性）显示出OASIS风险显著降低(RR,0.45;95%CI,0.40–0.50)。然而，对会阴保护技术并没有很好地描述，这使得判断干预措施的质量变得困难。根据这项荟萃分析的结果，作者得出结论，即现有的证据不足以推荐此种特殊的操作[27]。

热敷

问：第二产程的分娩过程中，对会阴进行热敷的好处有哪些？

答：对2项研究(1,名女性)进行的荟萃分析研究表明，在第二产程的分娩过程中，对随机的参与者进行会阴热敷，相比没有进行热敷者，热敷的使用显著减少了会阴III°和IV°撕裂伤发生(RR,0.48;95%CI,0.28–0.84)。然而，热敷没有增加女性分娩后会阴完整的机率(RR,1.05,95%CI,0.86–1.26)[26]。热敷也被证明是可以接受的，不难做到。因为在屏气用力时会阴热敷的应用，减少了会阴III°和IV°撕裂伤发生，妇产科医生和其他产科护理人员在产妇屏气用力时，可以提供会阴热敷以减少会阴损伤的程度。

分娩体位

问：哪种分娩体位更能减少会阴撕裂伤？

答：在对22个试验(7,名妇女)的荟萃分析中发现，与仰卧位或截石位相比，直立或侧卧位分娩降低了会阴切开术率和阴道助产率，而会阴II°撕裂伤发生率反而升高。但总体上讲，这些研究的质量不高[28]。5项随机对照试验(名女性)的荟萃分析显示，在使用了硬膜外镇痛的产妇中，与躺下的姿势相比，任何直立姿势都没有明显的好处[29]。在最近的一项随机试验中，使用了硬膜外镇痛后，相比那些选择截石位并在宫口开全后即刻屏气用力的产妇，选择侧卧位延迟屏气用力的产妇，分娩后保持会阴完整的可能性增加(40%vs12%,P.)[30]。

延迟屏气用力

问：延迟屏气用力能减少会阴撕裂伤和会阴切开的几率吗？

答：一项对9个随机试验(2,名妇女)进行的系统回顾，比较了延迟屏气用力(1小时-3小时)与立即或尽早屏气用力(在宫口开全1小时内)的两组数据。研究发现在会阴撕裂伤的发生率(RR,0.90;95%CI,0.7–1.17)和会阴切开术的使用上(RR,0.97;95%CI,0.88–1.06)没有差异[31]。

临床实际工作中的会阴切开指征

问：会阴切开术的指征是什么？

答：当前没有足够的客观证据来定义会阴切开术的指征，尤其是不支持常规会阴切开术--尽量减少使用会阴切开术仍然值得提倡[13]。从历史上看，在需要快速结束第二产程的时候，如肩难产和阴道器械助产这些复杂情况下，会阴切开还是被认为是有必要的。也有一些指南建议在遇到肩难产时，通过使用会阴切开术，便于进行一些产科操作[7]，但一项对会阴切开术在肩难产防治有效性的系统回顾中，并没有发现支持这一做法的证据[32]。这些质量不尽人意研究中的大多数研究却发现，会阴被人工切开反而增加了会阴撕裂伤的风险。

问：限制性和常规会阴侧切术对母婴预后的影响有何不同？

答：一项随机对照试验，对限制性和常规会阴侧切术，在阴道助产时相比较，发现两组的OASIS、产后出血及新生儿损伤的发生率均无显著差异。然而，这个试验的样本量不足，无法排除II型错误[33]。从这个随机对照试验的产后1年纵向前瞻随访发现，不同组间的泌尿系异常、肛门失禁或性交疼痛的发病率也没有差异[34]。目前常用的临床规范对肩难产和阴道器械助产这些特殊情况下使用会阴切开术表述还缺乏证据。需要进行更大规模的试验来解决现有医学文献中的不确定性，更好地为会阴切开术定义一个系列指征。根据已有的证据，不管有没有什么特殊情况，都没有发现会阴切开术的必要性，会阴切开术的决定应基于临床考虑。提倡尽可能减少会阴切开术，而不是常规去做会阴切开术。

会阴切开术对会阴撕裂伤发生率及严重性的影响

问：会阴切开术对会阴撕裂伤发生率及严重性有影响吗？

答：由于会阴正中切开和侧切的研究数据常常混合在一起综合分析，会阴切开术对包括OASIS在内的产科撕裂伤的影响尚不清楚。此外，结果评价本身可能存在偏差，因为其指征本身就可能是个混杂因素。会阴正中切开术增加了会阴撕裂的发生率和严重程度，会阴正中切开术是会阴III°、IV°撕裂伤的一个较强的独立危险因素[20]，会阴侧切术对这些结局的影响却不清楚。

问：会阴侧切与正中切开术对于会阴撕裂伤的影响有何不同？

答：在一项前瞻性的非随机观察研究中，与未经历会阴切开术的妇女相比，会阴切开术可使会阴撕裂的长度平均增加3cm;在该研究中所做的会阴切开术中有89%是正中切开，所以作者无法对正中切和侧切做比较[35]。一项包含了8个对限制性会阴切开术与常规会阴切开术进行比较的荟萃分析发现，相对于常规会阴切开(75%)，限制性会阴切开(28%)，增加了严重会阴撕裂伤(RR,0.67;95%CI,0.49–0.91)、会阴后部损伤(RR,0.88;95%CI,0.84–0.92)、需要缝合修复的会阴损伤(RR,0.71;95%CI,0.61–0.81)、需要7天以上愈合的并发症(RR,0.69;95%CI,0.56–0.85)方面的风险。限制性会阴切开只增加了会阴前部损伤的风险(RR,1.84;95%CI,1.61–2.10)。这些结论同样没有将会阴正中切和侧切区分开来[10]。

问：会阴切开术能减少肛门括约肌损伤么？

答：会阴侧切术可能减少肛门括约肌损伤。一项多中心合作项目研究了24,名女性会阴切开术类型和OASIS的关系后发现，初产妇会阴正中切的矫正后OASIS发生率OR值增加(矫正后OR,4.2;95%CI,1.8–10.0)，经产妇也不例外(矫正后OR,12.8;95%CI,5.4–30.3)。而初产妇会阴侧切术的OASIS风险却是降低的(矫正后OR,0.4;95%CI,0.2–0.9)，经产妇侧切后OASIS没有减少[36]。

回顾性队列数据研究发现，与未经会阴侧切术的产妇相比，会阴侧切术初产妇肛门括约肌损伤后的大便失禁风险降低(矫正后OR,0.17;95%CI,0.05–0.61)[37]。而常规会阴侧切术(72%)与限制性会阴侧切术(27%)相比时,初产妇的常规会阴侧切后OASIS发生率从0.2%上升至1%[38]。

问：会阴正中切和侧切对产后性生活恢复的影响会有所不同吗？

答：在一项对名初产妇的前瞻性试验中，她们被随机分为常规会阴正中切和侧切两组，在产后1个月，会阴正中切开的女性恢复性行为(18%正中切对比6%侧切,差异均有显著性,P0.01)比例高。但在3个月后，两组的差异不再存在[39]。

问：会阴切开术与产后疼痛的关系如何？

答：一项对名女性进行的前瞻性队列试验中，比较产后3个月后无会阴切开术者和常规会阴侧切术发现后者的会阴疼痛发生率(OR,3.1;95%CI,1.2–8.0)和性交疼痛发生率(OR,2.4;95%CI,1.1–5.5)均较高[40]。

问：如何选择会阴侧切还是正中切开术？

答：在回顾性研究中发现，会阴侧切术与减少OASIS相关，支持常规会阴侧切者认为其益处是保护盆底，观测的数据也支持会阴III°和IV°撕裂伤减少的可能性，但数据依然不足以支持常规会阴侧切术对盆底功能的长期改善。如果需要使用会阴切开术，侧切可能会优于正中切开，因为会阴正中切开术会增加肛门括约肌损伤的风险[36]。然而，有限的数据表明，会阴侧切术有增加会阴疼痛和性交疼痛的可能[40]。

需要修复的产科撕裂伤

问：产科撕裂伤的诊断需要注意什么？

答：在诊断产科撕裂伤相关的一系列会阴损伤的检查时，需要有足够的光照、暴露和镇痛。如果考虑到会阴深部的撕裂伤，直肠指诊可以提高OASIS的诊断率[41]。

问：修复产道撕裂伤需要注意哪些问题？

答：首先必须确认撕裂伤的顶点，以达到充分的闭合和止血。在出现复杂的撕裂伤或过度出血的情况时，适当的体位、暴露和照明以及助手的协助可能是实施修复的必要条件。

阴蒂、尿道周围和阴唇的撕裂伤

问：阴蒂、尿道周围和阴唇的撕裂伤是否需要修复？

答：阴道前壁和阴唇的小撕裂是相当常见的，通常表面没有出血可以不修复[6,42]。一项随机对照试验(80名女性)发现，无论是缝合还是自行愈合，在阴唇部的小伤口复原上没有任何区别[43]。专家意见是在流血或解剖结构改变时需要修复阴蒂、尿道周围和阴唇的撕裂伤[6,42]。

自然的会阴I°和II°撕裂伤

问：自然的会阴I°和II°撕裂伤是否需要修复？

答：虽然大多数的会阴撕裂伤是需要缝合的，但是没有足够的证据表明在分娩过程中，在会阴I°或II°撕裂伤的情况下一定要进行手术或非手术修复。对两组随机对照试验(名女性)的有限证据进行系统的回顾发现，各组(手术与非手术修复)之间的近期临床结果与产后8周之间没有区别[44]。然而，两项试验都没有报告任何长期的关于会阴功能、心理健康的结果和并发症的随访研究[44]。一项针对名女性的前瞻性队列研究发现，会阴撕裂伤的缝合与不缝合，在产后6周或12周的尿便失禁、性行为或性功能方面没有差异[45]。由于缺乏证据表明一种方法优于另一种方法，应根据临床判断来决定是否修复会阴I°或II°撕裂伤。

显性和隐性产科肛门括约肌损伤

问：显性和隐性产科肛门括约肌损伤的发生率是多少？

答：据报告，在美国阴道分娩的女性中4%发生显性OASIS(即在发生时即被临床诊断)[8]。初次阴道分娩的产妇中27%发生了隐性OASIS或当时没发现后来经肛内超声诊断的肛门括约肌撕裂伤[46]。

问：影响肛门括约肌撕裂伤报道发生率的因素有哪些？

答：通过对显性撕裂伤程度的认知和评估，以及对肛门括约肌复合体隐性撕裂伤的成像技术和标准的解读，临床训练和经验可以显著影响肛门括约肌撕裂伤报道的发生率。

问：如何提高显性OASIS的检出率？

答：来自英国的两项前瞻性观察试验显示，在阴道分娩的妇女中，由接产人员评估后，再经训练过的临床专业人员重复阴道和直肠检查，可以提高显性OASIS的检出，但是应在会阴缝合之前做。一项试验将接受额外评估的小组与对照组的女性进行了比较。评估组和对照组相比能识别出更多的III°撕裂伤(分别为15%和8%；P=0.01)[47]。另一项研究表明，当女性被重新检查[41]时，显性OASIS识别率从11%上升到25%(P0.01)。

问：肛内超声检查对显性OASIS检出率有什么临床意义？

答：通过肛内超声检查显性OASIS确诊率的变异受超声检查者对影像的解读和他们观察者误差的影响。尽管有研究发现观察者间变异度显示了诊断的一致性(kappa=0.63)，但观察者间变异度却只达到了一般的水准(kappa=0.34)[48]。在一项随机对照试验中，在分娩后立即识别出会阴II°撕裂伤的妇女，随机将其分到两个组，或实施临床检查和修复撕裂伤组，或做肛内超声检查及时发现了全层OASIS损伤而做了肛门括约肌修复组，在产后3个月或1年的大便失禁症状并没有差异。然而，接受肛内超声检查和治疗的妇女在同一时间内，报告严重尿失禁症状的可能性减少。

问：肛内超声检查诊断肛门括约肌断裂的准确性如何？

答：有24%被诊断为肛门括约肌撕裂伤的女性在手术探查时证实没有肛门括约肌损伤，这就意味着肛内超声检查诊断肛门括约肌断裂的假阳性率较高[49]。

问：推荐产后立即常规肛内超声检查吗？

答：实施教育计划，提高对严重会阴撕裂伤的识别，可增加对显性OASIS的检出，并在分娩时进行修复。但产后立即常规肛内超声检查对识别隐性OASIS的价值有限，故不推荐。

如何修复除OASIS以外的撕裂伤

会阴I°撕裂伤

问：会阴I°撕裂伤必须进行修复吗？为什么？

答：对两组随机对照试验(2,名女性)进行系统的回顾发现，在会阴I°和II°撕裂伤及会阴切开术后，仅将阴道和会阴部的肌肉修复缝合，不缝合会阴皮肤伤口，会比传统的修复方法更能减少性交困难和会阴疼痛，但是可能会增加女性在48小时伤口开放的比例[50]。会阴I°撕裂伤没有解剖结构改变、无出血，不需要修复。

问：不出血的会阴I°撕裂伤或会阴II°撕裂伤的表皮可以选择哪种修复方法？

答：一项随机对照试验，比较了粘胶与传统缝合的方法用在没有“过度出血”的情况下闭合会阴I°撕裂伤，结果发现在产后6周内，两种闭合方法的外观和功能结果是相同的。此外，使用粘胶可以在平均较短时间修复(2.3分钟vs7.8分钟)，需要更少的局部麻醉(3%vs66%)，而且患者视觉疼痛评分较低(1.7分vs4.1分)[51]。无论是标准的缝合还是粘胶，都可以用来修复不出血的会阴I°撕裂伤，或者是会阴II°撕裂伤的表皮。

会阴切开和会阴II°撕裂伤

问：修复会阴切开和会阴II°撕裂伤时，连续和间断缝合有差异吗？

答：连续缝合会阴II°撕裂伤要好于间断缝合。对16个试验(8,位女性)进行的荟萃分析比较了连续和间断的可吸收性缝线(仅适用于全层或表皮)对于会阴切开术和会阴II°撕裂伤的修复，发现连续缝合的产妇，产后10天的疼痛少(RR,0.76;95%CI,0.66–0.88;9项试验,4,名妇女)、止痛剂使用少(RR,0.70;95%CI,0.59–0.84;6项试验,2,名妇女)、产后需要拆除缝线风险低(RR,0.56;95%CI,0.32–0.98;6项试验,3,名妇女)。然而，性交困难、远期疼痛或伤口需要再次缝合的比较中,连续和间断缝合没有差异[52]。

问：修复会阴I°和II°撕裂伤时应选择哪种缝合线？各种缝线的优缺点？

答：一种可吸收的合成缝线，如polyglactin，推荐用于修复会阴I°和II°撕裂伤。在一项荟萃分析中(11个试验中，5,名女性)，与肠线相比较，发现可吸收合成缝线在分娩后3天内疼痛减轻(RR,0.83;95%CI,0.76–0.90;9项试验,4,名妇女)、产后10天较少服用止痛剂(RR,0.71;95%CI,0.59–0.87,5项试验,2,名妇女)[53]。与那些接受可吸收性合成缝线妇女相比，更多肠线缝合的妇女需要重新缝合(RR,0.25;95%CI,0.08–0.74,4项试验,2,名妇女)。尽管在这两组中要求重新缝合的女性数量很少。相比肠线缝合，更多可吸收线缝合的女性需要拆除未被吸收的缝合线(RR,1.81;95%CI,1.46–2.24;3项试验,2,名妇女)。可吸收与快速可吸收缝线相比，在近期和远期疼痛上没有差别，但快速可吸收缝线在产后10天内使用止痛剂的女性较少(RR,0.57;95%CI,0.43–0.77;1项试验，1,名妇女)。与快速可吸收缝线组相比，在可吸收缝线组中，更多的女性需要拆线(RR,0.24;95%CI,0.15–0.35;2项试验,1,名妇女)。各组在分娩后3个月的远期疼痛、性交困难或6-12个月性交困难的比较没有差异[53]。

问：在修复会阴侧切伤口皮肤组织时，用粘胶有什么益处？

答：在一项随机试验中，对会阴侧切的妇女，用粘胶与缝线进行比较，粘胶可以作为缝合肌肉和皮下组织后用于关闭会阴皮肤的一种选择。在不同组之间，产妇在卧位、坐位和行走时疼痛没有区别，而皮肤粘胶使用需要的时间比皮下缝合的时间要短(19分钟vs23分钟;P0.01)[54]。

外阴、阴道和宫颈的撕裂伤

问：外阴、阴道和宫颈的撕裂伤修复要注意哪些问题？

答：在没有出血或解剖结构改变的情况下，外阴、阴道或宫颈的撕裂伤通常不需要修复。目前还没有数据能够推荐一种特殊的方法来闭合外阴、阴道和宫颈的撕裂伤。临床实践一般是由经验和专家意见指导的。

外阴或阴道撕裂伤的修复与会阴I°和II°撕裂伤的修复是相似的。如果伤口需要修复，建议使用锁扣缝合或间断缝合来闭合深部组织进一步恢复正常的解剖结构。专家意见表明，2-0铬制可吸收缝合线或polyglactin线可以用于这种伤口组织的闭合，每一针都可以缝合大块的组织[6,42]。

宫颈撕裂伤引起的出血通常来自于撕裂伤的顶端角落。第一针应使用可吸收线越过撕裂伤的顶端缝合。随后，再用2-0chromic或polyglactin缝线，以锁扣或间断缝合方式，通过撕裂伤的毛糙边缘朝着术者的方向，穿透宫颈的全层厚度进行缝合[6,42]。

修复延及肛门内外括约肌撕裂伤的技术

直肠粘膜的缝合技术

问：如何进行直肠黏膜的缝合？

答：修复直肠黏膜需要的技巧和缝合材料的种类，专家意见不一。有人建议经阴道皮下组织间断缝合后再在直肠腔内打结的修复方法[6,42,55]。建议的缝合材料是一种延迟吸收的4-0或3-0polyglactin或chromic缝线。也有人建议在第二层缝合直肠肌肉组织时选择3-0的polyglactin线进行连续或间断缝合[6,42]。而各种技术或缝合材料种类的选择还没有临床试验报告。

肛门内外括约肌缝合技术

问：如何进行肛门内括约肌缝合？

答：如果肛门内括约肌可以被充分识别，建议用3-0polyglactin缝合线与直肠肌层远端部分一同在第二层加固修复，也可将其与肛门外括约肌分开，用3-0monofilamentpolydioxanone缝合线单独缝合[6,56]。

问：如何进行端对端和重叠修复的具体操作？

答：端端缝合和重叠缝合是修复肛门外括约肌的两种公认方法。应该小心检查肛门括约肌断裂的末端。这两个断端通常会向两侧回缩，识别出断端后用艾利斯钳钳夹，将它们一起向中线牵拉。修复肛门括约肌时，不仅是肌肉，肌腱缝合也很重要。在端端修复过程中，肛门外括约肌的断裂部分需要拉近并缝合。重叠修复是将断裂的肛门外括约肌的一端置于另一端上，以便缝合。由于重叠缝合需要将两个断端完全叠加在一起约1-1.5cm的距离，因此不适用于III-a°撕裂伤和III-b°撕裂伤时部分断裂的肛门括约肌损伤。专家们推荐使用3-0polyglactin、3-0polydioxanone或2-0polyglactin缝合线[6,56]。

问：肛门括约肌损伤时端端缝合修复与重叠缝合修复的效果有何不同？

答：对6个随机对照研究(位女性)的荟萃分析，比较了对III-c°及IV撕裂伤的端端缝合修复与重叠缝合修复的结果后发现，采用两种不同方法后，产后12个月的会阴疼痛、性交困难、排气失控发生率没有明显差异。但是在重叠缝合的妇女中，便急的发生率(RR,0.12;95%CI,0.02–0.86;1项试验,52名妇女)、肛门失禁评分(平均标准差,?0.70;95%CI,?1.26-?0.14;1项试验,52名妇女)均较低。12个月后肛门失禁的风险也降低(RR,0.26;95%CI,0.09–0.79;1项试验,41名妇女)。两种方法在修复后的36个月中的生活质量或肛门失禁症状(排气失控或大便失禁)方面没有显著差异[57]。因此，对于肛门外括约肌完全断裂，端端修复或重叠修复都是可行的。

问：肛门括约肌损伤的修复中如何选择缝线类型？

答：对肛门括约肌损伤修复中比较缝线类型(没有尝试单独识别肛门内括约肌)的唯一一个随机对照试验，针对产后6周缝合的相关并发症率，以及产后3个月肠道自主功能和生活质量分数进行了观察，所比较的3-0polydioxanone或3-0polyglactin两种缝线没有差异[58]。目前还没有研究评估生物粘合剂在肛门内外括约肌损伤中的应用，因此还不建议在修复中使用生物粘合剂。

产科肛门括约肌损伤后的抗生素使用

问：肛门括约肌损伤时使用抗生素的意义何在？

答：分娩期针对性(如B组链球菌或绒毛膜羊膜炎的预防)使用抗生素，都可减少因OASIS所致的伤口并发症，包括感染、裂开或两者兼有。在单中心两组队列调查的回顾和前瞻性研究中发现，分娩期使用抗生素具有保护作用(OR,0.29;95%CI,0.14–0.59)、(矫正后OR,0.50;95%CI,0.27–0.94)[59,60]。在一项随机分组安慰剂对照试验中，在OASIS的修复时期接受了单剂第二代头孢菌素（头孢替坦或头孢西丁）的患者，其2周内发生产后伤口并发症率明显降低(8%vs24%,P=.04)[61]。

问：肛门括约肌损伤后需要使用抗生素吗？

答：尽管有一项回顾性研究发现产后使用抗生素会增加会阴伤口并发症(OR,2.46;95%CI,1.11–5.63)，然而其作者建议谨慎解释这一现象，因为在OASIS修复那刻，这些患者并没有用过抗生素，而是在产后检查中，当伤口出现感染后，病人可能使用了抗生素[59]。在OASIS发生的情况下，建议在修复时使用单剂抗生素，但是，需要进一步的研究来确定严重的会阴撕裂是否需要常规使用抗生素预防并发症。

严重会阴损伤的直接后遗症和长期影响

问：如何在严重会阴撕裂伤修复时避免纱布遗留？

答：纱布遗留在产科撕裂伤的修复中并不常见，也是可以预防的。被血液浸泡后的纱布很难识别，而遗留体内后会引起发热、疼痛、感染和产后心理伤害。为了避免在会阴撕裂伤修复后遗留纱布或针头，在手术室使用的手术流程规则同样适用于修复会阴损伤。包括：术前术后纱布的清点、使用可以能被x线显示的显影纱布，如怀疑有阴道遗留的纱布，可以借助于盆腔x线检查。纱布的计数应该在医疗记录中永久保存[62]。

问：OASIS修复后的伤口会出现哪些情况？

答：产妇在OASIS修复后的6周内，大约有25%的产妇经历创口裂开，还有20%的产妇经历伤口感染。这些经历伤口并发症的产妇疼痛比正常产褥妇女严重，而且，这种严重疼痛可以持续到产后12周[60]。

问：会阴撕裂伤并发瘘管形成的原因是什么？

答：会阴-直肠和直肠-阴道瘘可能是因为遗漏诊断、未经修复或愈合不良的撕裂伤形成的。

问：初产妇撕裂伤后往往需要哪些相关手术？

答：在分娩后12个月内，那些在初产妇分娩时就出现严重会阴撕裂伤的妇女往往需要进行一些“相关手术”。其中包括初次修复后阴道、直肠或肛门的二次修复以及直肠阴道瘘修补、尿/便失禁修复(OR7.6;95%CI,6.21–9.22)[63]。

问：为什么美国近年来直肠阴道瘘修复减少了？

答：在美国，大约9%的直肠阴道瘘修补与产道损伤有关。直肠阴道瘘修复的几率已在稳步下降，年降至2/,。瘘管修复的减少似乎与会阴切开术、肛门括约肌撕裂伤和阴道器械助产的减少有关[64]。

OASIS产妇产后临床管理

产后即时处理

问：如何进行OASIS后的即时临床处理？

答：OASIS后的即时临床处理包括疼痛控制、避免便秘和对尿潴留的评估。针对OASIS后便秘的临床处理，一项随机对照试验，比较了3天的口服泻药(乳果糖)和便秘针对性用药(磷酸可待因)。与便秘针对性用药相比，口服泻药使疼痛明显减轻(首次排便疼痛视觉评分中位数2vs3，P0.01)，首次排便时间也更早(中位数2天vs4天，P0.01)[65]。所以，那些发生了OASIS的妇女，应该使用大便软化剂和口服泻药，产后咨询讨论时还应包括避免便秘的方法。

问：会阴严重撕裂伤后如何进行镇痛及通便？

答：镇痛完全是治疗严重会阴损伤的重要部分。局部方法包括表面局麻药喷雾剂或霜剂、冰敷、浴疗和直肠栓剂。然而，一项比较表面局麻药与安慰剂的荟萃分析显示，前者并没有优于安慰剂[66]。支持局部冷敷镇痛的证据也非常有限，医院在分娩后放置到产妇会阴来缓解疼痛的冰袋、冷凝胶垫、冷或冰浴等方法。目前最大的一项试验发现，在分娩后24小时-72小时内，接受冰袋治疗的产妇与未接受治疗的产妇相比，中、重度疼痛可以明显减轻(RR,0.61;95%CI,0.41–0.91,名产妇)[67]。

在分娩后24小时内，与安慰剂相比，直肠栓剂(双氯芬酸盐和消炎痛)对患者的疼痛评分没有影响；然而，因外阴疼痛额外使用的麻醉镇痛减少了(RR,0.31;95%CI,0.17–0.54,1次试验,89名妇女)[68]。虽然在这项试验中包括有会阴III°和IV°撕裂伤的产妇，但没有特别说明会阴IV°撕裂伤产妇的数量。专家意见认为，在有会阴IV°撕裂伤的产妇中，应谨慎使用直肠栓剂，因为理论上有可能造成伤口愈合不良和修复中断的风险。非甾体类抗炎药或鸦片制剂可用于镇痛，但应与口服泻药和软化剂配合使用，以帮助调节这些药物明显的便秘副反应。

问：会阴严重撕裂伤后如何进行排尿监测？

答：患有严重会阴损伤的女性应该监测尿潴留的发生[69]。应认真监测自行排尿情况，因膀胱过度充盈不能排尿或产生不适的妇女需要立即进行评估。

并发症

问：会阴撕裂伤的并发症有哪些？如何处理？

答：产科撕裂伤部位出血是最常见的并发症之一。这种出血通常用保守方法和局部压迫来控制，但可能形成大血肿。感染也可能使愈合伤口复杂化。在大多数情况下，这种感染是局部的，可以通过会阴伤口的处理来解决。在极少数情况下，可能形成脓肿，导致伤口的自发性破裂或需要打开修复，以排出脓疡。在极端情况下，如引起坏死性筋膜炎的感染，如果不能有效地评估和治疗，就可能导致产妇死亡。在伤口裂开、感染不严重的情况下，可以使用几种方法：对于那些不涉及直肠或肛门括约肌的表面伤口，可以期待通过会阴护理使之过几周自然愈合；对于更深大的伤口，或者不能进行后续随访者，可以尝试对伤口进行初步的闭合处理。数据显示，在适当选择的病例中，早期关闭开裂的伤口可能是合适的[70]。在极少数情况下，修复不充分的撕裂伤可能导致直肠阴道瘘的形成[71]。修复这些破损可能是具有挑战性的，这取决于其大小和位置，并且应该由熟悉产科瘘修补技术的专业人员来修复，并且只有在所有感染的迹象都已消失的情况下才能进行尝试。

产后近期和远期的处理

问：严重会阴撕裂伤近期和远期的处理措施有哪些？

答：OASIS产妇应经常监测以评估伤口愈合情况。尽管没有标准的后续指导方针，但因为在产后短期内伤口并发症的发生率增加，专家建议及早和持续的随访以降低其再入院率[60]。使用阴道器械进行盆底功能锻炼，帮助产生张力和反射可能会减少产后尿失禁，但对合并肛门失禁的影响没有证实有持久的长期效果[72]。另加的生物反馈物理疗法被认为可以改善运动和感觉功能，并可以使对括约肌的皮质意识增强。然而，一项随机对照试验将生物反馈物理疗法与盆底运动相比较，并没有显示出对生活质量或大便失禁症状的任何益处[73]。有OASIS史的女性患肛门失禁的风险增加[74]，没有“OASIS后”策略能够防止肛门失禁的发生。由于对肛门失禁的女性有有效的治疗方法，因而有OASIS史的女性如果有症状出现，就应该询问并建议其进行进一步治疗。

再妊娠的分娩方式

问：对会阴严重撕裂伤史的妇女，再次妊娠分娩有哪些建议？

答：对于有会阴严重撕裂伤史的妇女，在随后的妊娠中采取干预措施可能有利于降低其进一步的会阴损伤和相关疾病的风险。到目前为止，没有任何前瞻性的试验评估过曾经发生OASIS妇女随后妊娠的干预措施[75]。尽管在前次分娩中有OASIS的女性比没有OASIS的女性患OASIS的风险增加了(OR,4.2;95%CI,3.9–4.5),但绝对风险却是降低的(3%)[72,73]。大型的回顾性研究表明，67%-90%的OASIS史妇女能够完成后续妊娠阴道分娩[76,77]。虽然采用了肛内超声和肛门测压术等方法来确定OASIS史女性是否应该再尝试阴道分娩或选择择期剖宫产分娩，与产前相比，不管是阴道分娩还是剖宫史，产妇产后便急、肛门失禁或与肠道相关的生活质量的衡量指标并无差异[78]。

问：有OASIS史的女性，在随后的妊娠中如何选择分娩方式？

答：在决定分娩方式时，孕妇应考虑与剖宫产相关并发症的增加，并权衡其与再发OASIS的低风险。孕妇们需要意识到，一旦把此作为剖宫产手术的指征，必将周而复始，分娩并发症亦会随之增加。专家意见表明，有OASIS史的女性，在随后的妊娠中如果出现下列任何一项，可以建议剖宫产：1)经历了产后肛门失禁，2)并发症包括伤口感染或需要创口二次修复，3)遭受了心理创伤，并请求剖宫产。因此，对随后妊娠分娩的管理取决于症状和临床评估。有OASIS史的女性应该被告知，在随后的阴道分娩中，复发OASIS的绝对风险是低的，然而，在告知相关的风险后，顺应产妇要求进行剖宫产也是合理的。没有任何括约肌损伤征象的无症状妇女可以进行阴道分娩[1]。

总结

A级证据(下面的建议是基于非常一致的科学证据)：

由于在屏气用力过程中使用会阴热敷加压减少了会阴III°和IV°撕裂伤的发生，妇产科医师和其他产科护理人员可以在产妇屏气用力时应用会阴热敷以减少会阴损伤的风险。

不提倡常规会阴切开术，推荐尽可能限制会阴切开术的使用。

肛门外括约肌完全断裂时，端端缝合修复或重叠缝合修复都是可行的。

在修复OASIS时使用单剂抗生素。

B级证据(以下建议是基于有限或不一致的科学证据)：

分娩时第二产程的会阴按摩可以有助于减少会阴III°和IV°撕裂伤的发生。

如果需要进行会阴切开术，会阴侧切术可能会优于会阴正中切开术，因为后者会增加肛门括约肌复合体的损伤风险；然而，有限的数据表明会阴侧切术可能增加会阴疼痛及性交困难。

标准的缝合还是粘胶粘贴，都可用来修复无出血的会阴I°撕裂伤或者II°撕裂伤的会阴皮肤。

在会阴II°撕裂伤缝合时，连续缝合优于间断缝合。

C级证据(下面的建议主要基于共识和专家意见)：