昨天我们讲了排便的正常生理过程，今天我们来讨论一下脊髓损伤后发生的排便变化。
脊髓损伤，绝大多数是S2-4以上的脊髓损伤，也就是说S2-4的低级排便中枢和它与直肠膀胱的神经通路都是完好的，只是上行感觉传入和下行运动传出在损伤层面被切断了。
只有脊髓损伤的很少见的类型，恰好直接损伤到了S2-4，我们叫圆锥综合征。或者，马尾综合征，马尾损伤。这两类直接破坏了低级排便中枢对直肠和膀胱的控制。具体情况我们另外说。
脊髓损伤之后最典型的排便障碍就是便秘了。有朋友会问，脊髓损伤后盆底肛门外括约肌完全丧失随意收缩能力，无法收缩肛门阻止粪便排出，应该也有大便失禁啊。事实上，真的没有。原因很简单，脊髓损伤患者除了腹泻（液体直接流到肛门口）的时候因为外括约肌不能随意收缩阻止粪水流出，别的时候根本不需要外括约肌收缩，那有没有外括约肌功能当然也就无所谓了。我们这么说并不是说脊髓损伤患者没有大便不可控制地从肛门漏出的情况，但是要明白的是，这并不是大便失禁，而是便秘的表现之一罢了。患者这时候之所以会有粪便排出，是因为本来该排出的粪便没有被排空。所以，通常大家以为的大便失禁，实际上还是便秘。只要我们把患者肠道内的粪便排空了，从乙状结肠向下根本就没有任何粪便，又哪儿还会有大便可“失禁”出来呢？（想想看我们自己，在每天非排便时间，让您去失禁您又解得出来吗？）
所以，我们在这儿只讨论如何解决便秘问题。便秘解决了，也就自然不会出现“大便失禁”的情况了。
我们前一篇解释了正常排便的影响因素：习得的排便规律、胃-结肠反射、直肠-结肠反射。除了这些因素外，粪便本身的性质也是影响排便的重要因素：1、粪便的体积，体积越大越能充盈直肠，越容易诱发排便反射；2、粪便含水量，适当含水量的粪便质软且有形，更容易排出。
所以，脊髓损伤后直肠功能障碍的康复处理措施包括以下内容。
1、保持足够多的进食量。有足够的进食才有足够的食物残渣，粪便才有足够的体积，才能更容易充盈直肠。
2、进食富含粗纤维和纤维素的食物。粗纤维是食物中不容易消化的部分，比如芹菜的粗纤维；纤维素是是由葡萄糖组成的大分子多糖，不被消化不被吸收，且吸水效果好，最富含纤维素的是那种不含果肉的果冻，粗粮里含量也较高。富含粗纤维和纤维素的食物更容易增加粪便水分和体积。
3、保持适当的饮水量。粪便需要适当的含水量。但是因为饮水量和我们以后要讲的膀胱处理有关，所以又不能过度饮水。
4、每天定时排便。我们前面解释了排便习惯养成对排便的重要性。所以，即使脊髓损伤后，也应该不管有没有便意（完全性脊髓损伤当然没有便意了），都保持每天在特定时间去排便。这个时间可以根据患者的工作、生活情况而定，最好的时间当然是晨起早餐后半个小时（利用胃-结肠反射）。无论有否粪便排出，每天特定时间在抽水马桶上坐10-15分钟。
5、直肠刺激技术。前一贴介绍过了，粪便进入直肠，扩充直肠，经直肠收缩继续下移扩充肛管诱发排便反射。那在脊髓损伤没有直肠收缩产生不了便意无法诱发排便的情况下，通过手指插入肛门，向四周环形缓慢牵拉或者仅仅向一个方向牵拉肛门，同样可以诱导排便反射。这个操作从脊髓损伤排便训练开始做，每天在定时排便的时间，自己或由他人（颈髓损伤患者无法坐抽水马桶也无手功能自己操作需他人协助操作）进行，每次约5-10分钟。一般坚持1-2月，基本上能训练出很好的排便反射，多数人不用再进行肛门扩张刺激，而仅需搔抓臀沟或者肛门口，或者通过电动马桶盖上的“通便”冲水简单刺激即可诱发排便。
6、合理使用缓泻剂或者润滑剂。临床医生们可能更常使用诸如乳果糖等缓泻剂（番泻叶或含有番泻叶的各种所谓保健茶、排毒茶、清肠茶副作用较大临床基本已经停用）或开塞露等润滑剂，这些是可以使用的，尤其是在饮食一开始没有控制好粪便比较干燥的时候。随着良好的饮食控制和排便训练，药物使用也会逐渐减少。
今天就到这儿吧，明天继续。
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