第二版（年7月修订）
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
护理病历是病历的重要组成部分，是记录患者疾病发生、发展、治疗和转归的宝贵资料，也是举证和判断司法责任的重要依据。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。
一、护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单（危重护理记录单、专科护理记录单、手术护理记录单、输血观察记录单等）、各类护理评估单、转科病人交接单、输液巡视单、分级护理巡视单、各种交接班记录单等。
二、需进入终末病历形成病案存档的有体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单，不需进入终末病历的护理文书各科需按照病人出院日期进行装订存档并由科室自行保存3年；输液巡视单由科室每日夜班按照床号进行装订，保存2周；分级护理巡视单在病区的放置页数不得超过2页。
我院的《护理文书书写规范》每年年初进行修订，现行年版本参考依照国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（年版）》、《重庆市病历书写规范》）（渝卫医〔〕号文件）
一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要、重点突出、表述准确，不主观臆断。
二、护理文书应当使用黑色笔书写。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，书写完毕发现错字仍用原色笔双横线划在错字上进行修改，本人修改不签名，修改每页不超过2处，每处连续错字不超过3个字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，重要数据和记录不得修改。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。不能任意简化，如：呼衰、支扩等，记录时间应用24小时制，并书写为阿拉伯数字，如：24小时留陪，禁食4小时。
四、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的注册护士书写，实习护士、进修护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅并签名，格式为“带教老师/实习生签名”，需修改时用红色笔修改并签名。
五、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，用红笔双横线在修改处，修改人员签全名并注明修改日期时间时间，保持原记录清楚、可辨认，如：王玫-1-：00。若要修改电子病历相应内容必须在OA系统中下载《医院信息系统需求变更申请表》填写清楚后报护理部审批签章，再将此表交到信息科方可进行更改。
六、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录，保留3年（急诊患者留察超过24小时，医生书写留察病历的患者，护士需书写急诊留观患者护理记录单，抢救室患者应当书写急诊抢救患者护理记录单，书写的内容、项目与住院患者相同）。一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士要复诵一遍，复诵无误后执行，抢救结束后，要求医师及时据实补记。因抢救急危患者，未能及时书写记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、住院手术患者应当按要求建立手术护理记录单，有手术护理记录单及手术清点记录单，各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术清点记录单的背面。
八、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合。
九、住院病案归档前，护士长或质控护士检查后必须完善住院病案首页质控护士或责任护士栏内签电子签名和手签名，以及文书中的各处需护理人员手写签名的地方。特别注意电子签名和手写签名必须保持一致，不得代签别人姓名。每次护理记录后护士应签全名（原则上签名在书写结束同行），我院的护理记录单中电子签名在开始行和结束行均有。
十一、在院和出院病历排列顺序和页码顺序正确，病历保持完整。打印要求：及时、完整、清晰、对格。各种护理记录单要求满页打印，并及时完成签字，若为审签人签名则可在病历打印出来72小时完成。
一、门急诊护理文书
（一）急诊患者留察超过24小时留，护士需书写急诊留观患者护理记录单，观病情观察记录单，内容包括：在留观患者护理记录中对患者疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因子进行评估，对有无疼痛、评估时发现的高风险因子、输液及其他重要内容要有记录。每班至少记录一次，病情变化时要随时记录。
（二）急诊抢救患者按危重患者护理记录要求书写急诊抢救患者护理记录单。
二、住院患者护理文书
（一）交接班记录（交班报告）
由于每位重点患者均有护理记录，交接记录可从简书写。交接记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及患者的病情变化进行书面交班。要求叙述简明扼要、重点突出，使接班护士能全面掌握和了解患者的情况、注意事项和应有的准备工作。
1、眉栏填写
用蓝笔填写眉栏各项内容，包括病室名称、日期（年、月、日）、患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。我院系整体护理系统自动提取该数据，若发现提取缺陷，按照文书书写方法及时进行修改，并联系信息科及时处理技术问题。
2、书写顺序
病室交接班记录书写按时间先后顺序报告下列情况的患者。
（1）先写离开病室的患者（出院、转出、死亡）并注明离开时间，死亡患者应写明呼吸心跳停止时间。
（2）进入病室的患者（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。
（3）当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。
（4）预备工作交代：预手术，特殊检查检验的准备、特殊治疗等。
（5）出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查、转床者，以上各项应在诊断项下以红笔注明。
3、书写内容
交班记录首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。各类患者应报告心理状态及夜间睡眠情况。然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容：
（1）新入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置、即刻给予的治疗护理及效果，并交待下一班须观察及注意的事项。
（2）手术患者报告何时在何种麻醉下行何种手术、意识状态及回病房时间，返回病室时的生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、引流管引流情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。
（3）危重患者交班更要详细，应与危重患者护理记录单内容相吻合。
（4）产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
（5）死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。
（6）在我院整体护理交班报告中要求主管护士书写所管病人白班情况，书写完毕后电子打上自己名字，整页完毕打印，电子签后必须有手签。
（二）体温单（电子版）
1、眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“-11-18”。
2、40℃横线以下填写内容
（1）相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止，转科不写具体科室，除手术、请假、拒测不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，每个字占一个小格，竖破折号（实线）占两个小格，如果字数过多，以不超过40℃为准。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续后，护士方可在体温单上注明“请假”，在护理记录单上记录其原由。不假外出则在体温单上注明“外出”，在护理记录巡视单中记录不在院时间、回来时间。其转科、拒试等前后体温要连线。
3、其他内容填写或录入
（1）数据计量单位
体温（℃）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（kg）、血压（mmHg）。
（2）血压、体重数据填写或录入
入院、转科当日有血压、体重、体温、呼吸、脉搏（心率）记录，记录数据必须医护一致，且客观真实，其后每周至少记录1次，在每页第一天记录，因病情限制不能测体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在专科或危重护理记录单上。如医嘱每日测血压1次可直接记录在体温单上，需每日多次测量血压者，记录在护理记录单上，体温单上可以不重复记录。儿童≥5岁的入院当日测血压，5岁的可以免测。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示三天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月〔如3岁，表示三岁零一月〕。
（3）大便次数填写或录入
大便次数填写或录入：每隔24小时填写前1天（11：00-11：00）的大便次数。入院当天11:00有生命征记录必须有大便次数记录。无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应在次数后加短斜线写E,如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*/E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上,人工肛门用“☆”标识。
（4）手术后天数填写或录入
①手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数（以进手术室时间的第二天为术后第一天），连续填写或录入数据10天。
②如在10天内又做第二次手术则以"Ⅱ-1"表示第二次手术后第1天，第三次依此类推（罗码字填写)，目前我院病历系统无法完成此项，由护士打印后手写完成。
（5）液体出入量填写或录入
如24小时入量（7：00-7：00）、24小时出量、24小时尿量等，录入为前1天的数据，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
4、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法
正确绘制T、P、R，于24小时内录入，点圆大小一致，连线正确，两圆点在一平行实线（即粗线）上不必连线：
（1）体温绘制符号
口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应测量降温措施后的体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格，前后不连线。
（2）测量时间要求及数据录入
①发热患者37.5℃≤体温≤38.4℃时，每日测量4次（7：00—11：00—15：00—19：00）；
体温≥38.5℃时每日测量6次（7：00—11：00—15：00—19：00—23：00—3：00）；
体温≥39℃以上时半小时后应测量采取降温措施后体温，并一直测到体温不属于高热后不在每小时
