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创新种树人种下的第棵树
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培根铸魂，启智增慧。
大家好我是培根，青年中医师，业余种树。
■重订59条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（阳明病篇）重订63条：黄疸病，茵陈五苓散主之。（一本云茵陈汤及五苓散并主之。）（金匮·黄疸病篇）现在探讨一个便秘的类型：湿秘-太阳病的湿秘。因为太阳为寒水之经，其生理特征决定了太阳病的特点是容易蓄水，而太阳膀胱蓄水容易导致湿秘。人体体液的代谢途径：第一个是呼吸，呼吸可以丢失水分，呼出的气体可以带出水分；第二个是出汗，出汗可以带走水分；第三个是小便；第四个是大便。小便与大便之间的水分相互影响，假使小便量多的时候，大便就会很干，大便里的水分会被过多吸收，以保持机体的水分。如果你在45℃的高温下大量出汗，你的小便量会减少，大便更干。太阳的湿秘恰恰是大便稀的便秘，大便稀溏还会便秘吗？大家看《伤寒论》条文，“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”。这些内容在《重订伤寒杂病论》课里已经讲过，现在主要讲这一条“小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散”。这是讲五苓散能够治疗小便数，这种小便数不是指小便的量多，而是指小便的次数多。五苓散证的便秘是大便先干后溏，即“初头鞭，后必溏"，大便前面是硬的，后面是稀的，并且不好解，这是五苓散证的一个特点。五苓散证主要有以下特点：一是大便先干后溏；二是手心汗出；三是舌有齿痕，有的人口多津液。便秘如兼有这三条，就是五苓散证的便秘。五苓散怎么能够治疗便秘呢？前面讲了五苓散证舌有齿痕，故五苓散用白术，脾主肌肉，而白术是味健脾除湿的药，能增强肌力。桂枝是健脾的药，《伤寒论·太阴病篇》用桂枝汤和理中丸，其中理中丸治疗太阴内证，桂枝汤治疗太阴外证。太阴外证是什么？外证是躯壳的疾病，肌肉的疾病，而脾主肌肉，桂枝能够增强肌肉的运动。桂枝配白术具有健脾的作用，大剂量的白术能够通便，泽泻也能通便，所以济川煎也用它。茯苓、猪苓、泽泻调节水液代谢，针对湿秘。白术健脾除湿，桂枝温阳化饮，“病痰饮者，当以温药和之”这是传统中医的理论。在我们看来，太阳病的湿秘是有水分的异常，因为大便最后在乙状结肠被吸收水分，如果水分过多吸收就会形成干燥的大便，如果水分吸收不够就会形成溏便。便溏说明大便在肠道没有被吸收足量的水分，正因为如此，所以加猪苓、茯苓、泽泻利尿。通过这三味中药的利尿作用，会促进体液的丢失，导致肠道中大便的水分吸收增加，也就是利小便可以实大便。因为人体水液的排出，除了呼吸和汗液，就是大小便，当小便量增加的时候，大便会变得更干。五苓散证大便先干后溏，是溏便所以可利小便。因为太便在肠道里停留过久，大便先干，所以用桂枝、白术这些健脾的药，促进肠胃蠕动。这里的大便在肠道停留过久，不是因为气滞，如是气滞需用枳实、厚朴）而是因为脾虚，所以用桂枝、白术促进肠道蠕动，促进排便，来解决先干的回题。“不更衣十日，无所苦”，为什么大便在肠道停留过久，而大便仅仅是前面干呢？因为水分吸收异常，大便中的水分不能被正常地吸收。如果是被正常地吸收，“不更衣十日”大便应该很燥了。正因为水分吸收异常，所以用猪苓、茯苓、泽泻利尿以排出体液，促进肠道水分吸收，从而治疗大便后溏；正因为大便在肠道停留过久，所以用桂枝、白术促进肠道蠕动，来治疗大便先干。这里的大便先干是用补法促进肠道的运动，而不是枳实、厚朴治疗的因气滞导致的大便停留。这就是五苓散治疗湿秘的机理。案例举例：张某，女，50余岁，年4月16日初诊。自述大便困难，5~7日解便1次，服药无效6年。询知曾服“果导”、“上清丸”、“麻仁丸”等药，常服之即通，次日又秘，治疗数年，终未痊愈。现除四肢乏力外，别无所苦，观面色淡黄，舌淡苔白滑，切得六脉均缓。处方：桂枝15g，白术20g，茯苓20g，猪苓12g，泽泻12g。水煎服，每日1剂，6剂。4月23日二诊：服1剂后，大便1日2次，连服6剂后，1日1次。侍诊心得本案病人面色淡黄，四肢无力，舌淡苔白滑，脉缓，显系水津不布之征。便秘之成，系水湿内停，水津不能反渗入肠，虽有湿滞体表证象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。湿滞之因，当为脾失健运，肾失气化。责之于脾，乃病者面色淡黄，四肢无力也。责之于肾，一则肾司二便；二则病者年逾50，肾气始衰；三则大便困难数年，是久病及肾。故方用辛温的桂枝直达下焦，温肾助阳，恢复肾的气化功能；白术健脾输津，恢复脾胃运化水湿功能。津停为湿，又宜淡渗利湿，通调水道，故用二苓、泽泻通调三焦，利已停水湿。五药相合，令其水津四布，内渗肠道，大便自然正常。按语五苓散，从条文来看，其治症皆因脾的运化失职，不能输津，肾的气化不及，不能化气行水引起水液代谢失调，水湿内停所致。陈老据《素问?经脉别论》“水精四布，五经并行”之论，率先提出津滞不布之便秘机制，并开化气行水以通便之先例。此不仅拓展了五苓散临床应用范围，对指导便秘治疗尤有较大的现实意义。版权声明本文摘自《吴述各家学说：攻下》《陈潮祖医案精解》。文章内容仅供临床思路参考，非专业人士请勿试药。如有侵权，请联系我们（L-PeiGen）删除。往
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一文搞清飞蚊症的原因，公布了验方，预防方法，并且推荐一个十分重要的穴位！
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