患者刘某，男，71岁，因「颈部僵硬、疼痛5年余」于-08-21就诊。
简要病史：患者5年余前无明显诱因出现颈后僵硬、疼痛，伴有转头受限感，有时头昏、头痛，无上肢麻木、乏力，无行走不稳，无大小便失禁，到我院就诊，查头+颈MRI示「多发腔梗，颈椎退行性变，曲度反弓，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，椎管狭窄」，多次在脊柱外科、康复科、神经内科及中西医结合科就诊，行理疗、针灸治疗多次，服中西药物难以计数，无明显效果，脊柱外科建议手术，患者拒绝。
既往有高血压、冠心病、焦虑状态、便秘病史多年。
?-07-12头颈MRI报告
患者颈部僵硬如骨，成日不适，经人推荐于-08-21来小湛门诊。
中医刻诊：患者步入诊室，面色少神，语声有力，冷热正常，出汗正常，诉后颈「硬得像一块骨头」、胀痛、麻木，有时头昏头痛，双肩、膝、手指小关节亦有疼痛，夜间口干，无反胃，食欲可，下腹胀，大便干，时有便秘，睡眠正常，舌质暗，苔白厚而润，脉偏弦数。
中医处方：考虑太阳经气不利，挟瘀挟湿，予舒筋、活血、利湿，拟一方如下：
?-08-21中药方
服药后反馈：-08-27复诊，患者诉服药后颈部不适明显好转，僵硬感减轻，其余关节疼痛亦好转，大便可，余况同前，遂原方再予7剂。
-09-07复诊，患者颈部不适进一步好转，现觉轻松，无胀痛，口干，大便稍困难但不干结，舌苔仍厚腻，脉弦滑数，余况同前。考虑有湿阻经络，遂予羌活胜湿汤化裁，5剂，具体如下：
?-09-07中药方
-09-13复诊，患者颈部轻松，无明显不适，口干、便秘亦好转，唯舌苔仍厚，脉滑有力，前方加王不留行、薏苡仁，继续5剂巩固。
-12-23复诊，患者诉颈部至今舒适，曰之前多番医治，皆无寸功，今服中药得良效，颇感神奇。
按语：颈椎病是大家耳熟能详的词儿，但听说过「项痹」的可能就没那么多了。
「痹」字的古汉语本义是「一种全身僵硬不能活动，只能呼吸的疾病」。东汉《说文解字》中解释道「痹，湿病也」，《汉书·艺文志》则释为「风湿之病」。
中医同道们最熟悉的是《素问·痹论》中的论述「风寒湿三气杂至，合而为痹」，随后又按病机分为痛痹、行痹、著痹，按部位分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹，根据时令脏腑对应肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹，并提出了痹病的各种内科表现。由此，痹病的概念大为外延。
《伤寒杂病论》中，又出现喉痹、湿痹、血痹、风痹、胸痹、手足痹、周痹，但通览全本，这些痹病都包含2个要素：肌肉活动不利、感觉异常。
近世常把痹病简单等同于肌肉骨关节病，既不准确，也不符合医籍原意，还容易脱离临床实际。本案患者颈项僵硬如骨又麻木不仁，倒是比较典型的痹病。
颈后乃是足太阳膀胱经所过，故治疗颈项疾患常从太阳经入手。《灵枢·经脉》中有：「足太阳膀胱经……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如裂，是为踝厥。是主筋所生病者，痔、疟、狂、癲疾、头囟项痛，目黄泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘、腨、脚皆痛」。
《伤寒论》中有：「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，「太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之」，「太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。」
当然，经络辨证是个精细活儿，不同经络的循行存在输注、交叉、临近的关系，如手少阳三焦经「其支者，从膻中上出缺盆，上项系耳后」；「督脉之别，名曰长强，挟膂上项……别走太阳……实则脊强，虚则头重」；「足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎出属带脉；直者，系舌本，复出于项，合于太阳，此为一合」，可见枕颈部疾患，也要考虑从手少阳、足少阴、督脉（督脉治之亦在肾）论治，还需结合其它症状（尤其是内科症状）和舌脉信息来确定。
本案首诊处方虽为自拟，但思路明确，兼顾了柔筋、活血、利湿3个方面而已。之所以没有用经典的桂枝汤、栝楼桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤，只因患者毫不畏风寒，又迁延日久，更兼舌苔腻结难除，证与方不相应也。
虽不用其方，大意犹可参之。仲景治「项背强几几」必重用葛根，因《本经》中曰葛根主诸痹，叶天士注道：「诸痹皆起于气血不流通，葛根辛甘和散，气血活，诸痹自愈也。」
葛根、白芍、木瓜三者都有「柔筋」或「舒筋」之功，合而用之，对于诸肌肉骨节紧张拘急，屡发屡中。再伍之以活血通络之品，松动筋节，又加泽泻清利颈项之湿，这样的思路应不为奇。
肌肉松弛剂（musclerelaxant）也常用于颈痛（neckpain）和腰痛（lowbackpain）的治疗。年发表的一项汇总研究显示，与肉毒素A注射、神经阻滞注射相比，肌松剂（乙哌立松）对于慢性颈痛的改善作用更好，证据级别更高，很多情况下单独使用就可以获得不错的效果。
肌松剂（如环苯扎林、替扎尼定）一般都只限短期使用，长期应用的效果和安全性都缺乏证据。大部分肌松剂有一定的镇静作用，因此尤其适用于合并睡眠问题的患者，但也容易产生头晕、困倦、跌倒等不良反应。而葛根、木瓜都是药食两用的中药，白芍也可久用无妨，自然是更加令人放心。
本案初诊已然取效，后因患者舌苔颇腻，新湿易去，顽湿难除。虽曰「治湿不利小便，非其治也」，但若有气与水湿蕴结泥滞，焉能一利而消？
故转而援用李东垣「羌活胜湿汤」巩固，该方恰是为《灵枢·经脉》中之足太阳经「是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折」等病状而设，不用淡利之品，只是用羌活、独活、防风、藁本等风药。
岂不见《素问·至真要大论》中有：「岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折」，还有「太阴司天，湿淫所胜……阴痹者，按之不得，腰脊头项痛」，竟与足太阳膀胱经之「是动病」如出一辙。
治疗上，《至真要大论》提出：「湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之」，由此，李东垣创制了以辛温苦燥的风药为主打的祛湿除痹诸方，如羌活胜湿汤、当归拈痛汤，这些方剂并非全不用淡渗咸寒之品，只是令其居于次要而已。
屡闻人言国医无理，不知细胞分子，不假实验算术，又多异想天开、牵强附会之语，故为科学所难容也。焉知《内经》、《伤寒》之论，本于经验，古人以理括之，留所应验，弃所不验，复又验之，如浪淘沙，终传至今，今人亦再验之则可，何必自恃智慧多闻，冷言讥讽，岂非愚态？
理论的世界本来晦暗不明，只有实践永远标志鲜明。
参考文献：
PelosoPM,etal.PharmacologicalInterventionsIncludingMedicalInjectionsforNeckPain:AnOverviewasPartoftheICONProject.OpenOrthopJ.Sep20;7:-93.
SeeS,GinzburgR.Choosingaskeletalmusclerelaxant.AmFamPhysician.Aug1;78(3):-70.
湛韬
