第一节 外阴癌
外阴恶性肿瘤约占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%，多见于60岁以上妇女，以鳞状细胞癌最常见。 （一）临床表现 1.症状 绝大多数患者有瘙痒症状，以晚间为重。随病灶位置的不同也可出现其他症状，如病灶局部的疼痛、排尿困难、出血和转移灶的相应症状。 2.体征 早期浸润癌无特异性体征，常与外阴鳞状上皮增生共存。晚期病灶呈溃疡、乳头或结节状肿物，多有色素沉着。病灶可累及外阴、会阴或肛门周围的任何部位，多为单发，可分为中线型和侧位型。 （二）诊断 根据病史、体征，应行病理组织学检查确诊。对无明显肿块者，可采用阴道镜和（或）1%甲苯胺蓝进行外阴染色，在可疑病灶处取材活检。 （三）临床分期 表11.3 国际妇产科联合会有关外阴癌的临床分期 FIG0分期 肿瘤范围 0期 原位癌 Ⅰ期 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径≤2cm ⅠA期 肿瘤直径≤2cm伴间质浸润≤1mm ⅠB期 肿瘤直径≤2cm伴间质浸润＞1mm Ⅱ期 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径2cm Ⅲ期 肿瘤浸润下尿道，或阴道，肛门，单侧腹股沟淋巴结转移 ⅣA期 肿瘤浸润膀胱黏膜，或直肠黏膜，或尿道上段黏膜；或固定于骨盆 ⅣB期 任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移 （四）处理 手术治疗为主，辅以放疗及化疗。近年来更强调个体化治疗，根据病情合理选择术式及辅助治疗，以提高疗效，减少手术创伤及术后并发症。 1.手术治疗 （1）0期：对多发病灶，可行单纯外阴皮肤切除；对单个病灶，行病灶局部切除（切缘距病变0.5～1.Ocm）。 （2）Ⅰ期： ⅠA期行外阴扩大局部切除术。 ⅠB期病变位于一侧者，可行外阴广泛性局部切除术（手术切缘距肿瘤边缘2cm，深度达泌尿生殖膈浅筋膜）加同侧腹股沟淋巴结清扫术； 病变位于外阴中线者，行外阴广泛性局部切除术加双侧腹股沟淋巴结清扫术。 （3）Ⅱ期：外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。 （4）Ⅲ期：单侧区域淋巴结转移者术式同Ⅱ期，并根据病情同时行部分下尿道、阴道与肛门皮肤切除,腹股沟深淋巴结阳性者，应行腹股沟和盆腔区域术后放疗。 （5）Ⅳ期：除行外阴广泛切除术加双侧腹股沟淋巴结清扫术外,分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况做相应切除。 2.放射治疗 外阴鳞癌对放射治疗较敏感，但外阴组织对放射线耐受性差，易发生严重放射反应，如肿胀、糜烂、剧痛，难以达到放射根治剂量。 放射治疗常用于： ①术前局部照射，缩小癌灶后再手术； ②外阴广泛切除术后盆腔淋巴结照射； ③术后局部残存癌灶或复发癌的治疗； ④有手术禁忌，晚期不宜手术者可行姑息性放疗。 3.化学治疗 多用于晚期癌或复发癌的综合治疗。常用药物为铂类、博来霉素、氟尿嘧啶等，可采用静脉注射或局部动脉灌注。
第二节 宫颈癌
宫颈癌的流行病学调查 世界范围内统计（年） 每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例 其中80%的病例发生在发展中国家 50%的病例发生在亚洲 中国每年有新发病例15万左右。10万人死于子宫颈癌 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。 地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关。 从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。 在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。 近40年来国内外都已普遍应用宫颈脱落细胞防癌涂片检查，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊治，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。 原位癌高发年龄30—35岁，浸润癌高发年龄为50—岁。 （一）病因不详 1.感染因素 （1）人乳头瘤病毒（HPV）：高危型人乳头瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要发病因素。宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。 （2）单纯疱疹病毒（HSV）：目前尚无证据证实HSV可直接致癌，一般认为HSV-2是宫颈癌发生的协同因素。 （3）其他病原体：巨细胞病毒（CMV）、梅毒螺旋体、滴虫、衣原体、真菌等感染也可能与宫颈癌发生有关。 2.相关危险因素 包括过早性生活、早婚；多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁；早生育、多产、密产；男性不洁性行为及有关因素；性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素有关。 目前常用的筛查方法 肉眼观察法：醋酸白试验（VIA）和碘黄试验（VILI）； 传统巴氏涂片：缺点是假阴性率高、假阳性率也高，方法敏感性低、漏诊多。 液基细胞学技术：TCT HPVDNA检测：HC2,PCR 阴道镜检查法：可提高检出率 活检，组织病理：确诊的方法 把中间较长的毛刷插入宫颈管 顺时针方向旋转 推向宫颈并旋转 外侧毛刷向外宫颈展开，中间毛刷穿过子宫内膜通道 旋转5次后将毛刷头置入细胞保存液中 （二）组织发生及病理 1.组织发生 宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为宫颈癌好发部位。 宫颈移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮通过鳞状上皮化生和鳞状上皮化逐渐转化为鳞状上皮。这些未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。CIN有三种转归：①消退（或逆转）；②持续不变（或病情稳定）；③进展（或癌变）。宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年左右的时间。 由宫颈上皮内瘤转变为宫颈浸润癌约需 A.16年～20年 B.21年～25年 C.1年～4年 D.5年～10年 E.11年～15年
『正确答案』D
2.病理 （1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：分为3级： ①CIN1 即宫颈上皮轻度不典型增生。病变局限于上皮层的下1／3，细胞略大，核大深染，核分裂象少见；排列虽不整齐，但存在极性； ②CIN2 即宫颈上皮中度不典型增生。病变局限于上皮层的下2／3，细胞核大，异型明显，染色质加深，核分裂象多见；细胞排列紊乱； ③CIN3 包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。 宫颈重度不典型增生病变几乎累及全部上皮层。细胞异型显著，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂象；上皮极性几乎均消失。原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。 （2）宫颈浸润癌：是指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润的状态，分为微小浸润癌和浸润癌。 1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。 ①巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。 ②镜检： a.微小浸润癌。癌灶突破基膜，浸润间质，深度≤5mm、宽度≤7mm。 b.浸润癌：超过上述浸润范围，分为高、中、低分化鳞癌。 根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级,即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。 2）腺癌：约占10%～15%。①巨检：癌灶可呈乳头状、菜花状、溃疡及浸润型，常侵犯宫旁组织。癌灶向宫颈管内生长时，早期宫颈外观可正常或肥大，晚期宫颈管膨大如桶状或因颈管内坏死组织自然脱落而成壳样宫颈。②镜检：包括子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌。其他尚有浆液性乳头状腺癌、毛玻璃样细胞癌、腺样囊性癌和中肾癌等。宫颈恶性腺瘤，又称宫颈微偏腺癌，属高分化子宫颈黏液腺癌，但侵袭性强，预后极差。 3）腺鳞癌：少见，不到5%。是指鳞状细胞癌和腺癌以不同的比例混合在一起。 按肿瘤的生长方式及形态分类 1.外生型：也称菜花型。常见，癌组织生长如菜花状。起初为息肉样或乳头样突起，继而成大小不等的赘生物。 2.内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫下段。宫颈肥大而硬，表面光滑仅见轻度糜烂。 3.溃疡型：在上述两型的基础上癌灶继续发展，癌组织坏死、脱落，形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山。 4.颈管型：癌灶发生在颈管外口内，向颈管内口浸润。 图32-2宫颈癌类型（巨检） （1）外生型（2）内生型（3）溃疡型（4）颈管型 （三）转移途径 宫颈癌转移主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。 1.直接蔓延最常见。肿瘤可向宫旁组织局部浸润，并向邻近组织器官扩散。如外生型常向阴道壁蔓延，宫颈管内的病灶可向上累及宫体。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁。晚期癌灶可向前侵及膀胱，向后侵入直肠。癌灶压迫或侵及输尿管时可引起输尿管阻塞，肾盂积水。 2.淋巴转移宫颈癌的淋巴结转移分为两级 一级组：包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结； 二级组：包括髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。 3.血行转移 多发生在晚期。肝是血行转移的最常见部位，也可侵犯肺、脑、骨骼、肾上腺、脾或胰腺等。 图16-1 子宫颈癌的临床分期 （四）临床分期 采用国际妇产科联盟（FIG0）的临床分期标准。 0期 原位癌 Ⅰ期 癌灶局限于宫颈（包括累及宫体） ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 ⅠA1 间质浸润深度＜3mm，宽度≤7mm ⅠA2 间质浸润深度≥3mm至≤5mm，宽度≤7mm ⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞ⅠA2 ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cm ⅠB2临床可见癌灶最大直径＞4cm Ⅱ期 超出宫颈但未累及盆壁、累及阴道但未累及下1／3 ⅡA只累及阴道上2／3，没有累及宫旁 ⅡB累及宫旁 Ⅲ期 病变累及盆壁、浸润阴道达到下1／3、肾盂积水 ⅢA 只累及阴道下1／3，没有累及盆壁 ⅢB 累及了盆壁或肾盂积水或肾无功能 Ⅳ期 累及膀胱、直肠黏膜，病变超越真骨盆 ⅣA 累及直肠、膀胱、超出真骨盆 ⅣB 远处转移 （五）临床表现 1.症状 （1）CIN及早期浸润癌：多数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血。 （2）宫颈浸润癌：一般均有阴道流血及阴道分泌物增多的症状。 1）阴道流血：患者常表现为接触性出血,出血量的多少视病灶大小、浸润间质血管的情况而定。早期病例阴道流血量少，可仅表现为白带带血或阴道点滴样出血；晚期病例病灶大，表现为大量阴道流血。 2）阴道分泌物增多：多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。 3）晚期癌的症状：膀胱或直肠相应症状；下肢肿痛等；输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症；消瘦、发热、全身衰竭等。 2.体征 宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌的宫颈可呈光滑或糜烂或宫颈息肉样改变。随着宫颈浸润癌的发展，可表现为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状。侵及宫旁时可扪及宫旁组织增厚，结节状，若浸润达盆壁，则形成冰冻骨盆。 体征 类型不同，分期不同，局部体征也不同。 早期无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现， 外生型：赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触之易出血。 如合并感染表面附之脓苔。 内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。 （六）诊断及鉴别诊断 1.诊断 应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查。 （1）宫颈刮片细胞学检查：此法是简便易行的宫颈癌筛查方法。有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞学制片方法。以往采用巴氏五级分类法报告，目前主张采用TBS报告系统。 （2）阴道镜检查：细胞学检查异常者，应在阴道镜观察下取材活检，可提高检出率。 （3）宫颈及宫颈管活组织检查：是确诊CIN和宫颈癌的方法。 （4）宫颈锥形切除术：细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。 2.鉴别诊断 宫颈癌必须与以下疾病相鉴别： 宫颈良性疾病：如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等； 宫颈良性肿瘤和其他原发性恶性肿瘤：如宫颈肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈黑色素瘤（尤其无色素者）及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等； 转移性宫颈肿瘤。 常见鉴别诊断 慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈乳头状瘤 宫颈部子宫内膜异位症、宫颈湿疣、宫颈妊娠流产 炎症 湿疣 （七）治疗 1.宫颈上皮内瘤变（CIN） （1）CIN1：阴道镜检查满意者，首选定期随访观察，亦可物理治疗。 （2）CIN2-3： ①应行宫颈锥切术，可用冷刀宫颈锥切术（CKC）或宫颈电热圈切除术（LEEP）。年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。 ②在特定情况下,经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN3也可行全子宫切除术。 2.宫颈浸润癌 应行手术治疗或放射治疗，化学治疗为辅助治疗方法。 ①手术治疗适用于ⅠA～ⅡA期患者， ②ⅡB以上或不能耐受手术的早期宫颈癌患者应行放射治疗或同步放化疗。放射治疗包括盆腔外照射和近距离腔内照射。 ③化学治疗包括放疗前或手术前的新辅助化疗和与放射治疗并行的同步化疗。 （1）ⅠA1期：对无生育要求者应选用筋膜外子宫切除术；对有生育要求者可行宫颈锥形切除术。对脉管间隙浸润者宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。 （2）ⅠA2期：宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用宫颈冷刀大锥切或根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。 （3）ⅠB1期、ⅡA期（≤4cm者）：宜采用改良式根治性子宫切除或根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能而癌瘤小于2cm的ⅠB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。 （4）ⅠB2期、ⅡA期（4cm者）：可采用新辅助化疗加根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。 （5）ⅡB期、Ⅲ期、ⅣA期：应采用根治性放疗或放化疗。 （八）预后及随访 1.预后 影响宫颈癌患者预后的因素有：临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、宫颈间质浸润程度、生长方式及脉管间隙浸润等。 2.随访 宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次；第2年每3～6个月复查1次；第3～5年每半年复查1次；第6年起每年1次。随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。 （九）预防 随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及，使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识；避免不洁性行为；早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病；对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查,有条件时可行高危型HPV检测；提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。 宫颈癌主要播散的方式（ ） A.淋巴转移和种植 B.血行转移和淋巴转移 C.直接蔓延和种植 D.直接蔓延和淋巴转移 E.血行转移
『正确答案』D
A3/A4（1～3题共用题干） 女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常 1.为明确诊断，首先检查项目应是（ ） A.分段诊刮 B.宫腔镜检查 C.腹腔镜检查 D.宫颈椎切术 E.宫颈多点活检
『正确答案』E
2.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为（ ） A.CIN1 B.CIN2 C.CIN3 D.慢性宫颈炎 E.宫颈癌
『正确答案』C
3.此例的合适治疗为（ ） A.局部用药3个月后复查 B.激光治疗3个月后复查 C.随诊 D.行全子宫切除术 E.局部用药+口服消炎药
『正确答案』D
不属于宫颈癌淋巴转移一级组的是 A.髂内 B.髂外 C.腹主动脉旁 D.宫旁 E.闭孔
『正确答案』C
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