1失禁性皮炎的概述
1.1定义
失禁性皮炎（Incontinenceassociateddermatitis，IAD）是指患者的皮肤在各种体液（如尿液或粪液、汗液、伤口渗液、黏液或唾液等）长期暴露而致的一个皮肤炎症性的反应，伴或不伴有皮肤溃烂以及继发性皮肤感染。
1.2流行病学
临床上IAD较普遍，增加了患者住院天数，增加了患者经济负担及照护者工作量。报道显示，达6周的大小便失禁患者，发生皮炎率增至51%，住院患者的患病率均为21%～28%，发病率均为18%～51%。在ICU失禁性皮炎患者中发病率高达37%～51%。神经内、外科及老年科55%因大、小便失禁的患者发生IAD。
2损伤机制
2.1皮肤PH值升高
健康皮肤表面呈酸性，PH值为4～6。当皮肤暴露于尿液或粪便时，皮肤上的细菌将尿液中的尿素分解成氨，使皮肤PH值变成碱性，PH值的增加可使微生物生长，增加皮肤感染的风险。
2.2消化酶的作用
粪便中所含的脂解和蛋白水解酶能破坏角质层。酶还能作用于尿素产生氨，从而进一步增高尿失禁病人局部皮肤的PH值，PH值越高，酶的活性越强。因此，双失禁比单独的尿液或粪便更刺激皮肤，来自临床的报告显示，双失禁病人IAD的发生率最高，其次是尿失禁，大便失禁者最低。
3皮肤评估
3.1评估
3.1.1会阴部的评估工具
（PerinealAssessmentTool，PAT）
表会阴皮肤评估工具（PAT）
评估项目
1分
2分
3分
刺激物类型
成形的粪便和/或尿液
软便混合或未混合尿液
水样便和/或尿液
刺激时间
床单/尿布至少或少于每8小时更换
床单/尿布至少每4小时更换
床单/尿布至少每2小时更换
会阴皮肤状况
皮肤干净、完整
红斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染
皮肤剥落、糜烂合并或不合并皮炎
影响因素：低白蛋白、感染、管饲营养或其他
0-1个影响因素
2个影响因素
3个（含）以上影响因素
此评估工具是由美国学者Nix于年构建的一个评估IAD发生风险的评估工具，从刺激物的类型、刺激的时间、会阴的皮肤状况和影响相关因素（低白蛋白、感染、鼻饲营养或其他）4个方面来评估IAD发生的风险，每个条目计分1～3分，总分4～12分。此分数则表示发生IAD的危险，4～6分为低危险，7～12分为高危险，该量表只能评估IAD的发生风险，却无法评估IAD的发生程度。
3.1.2程度分级
根据国际伤口创面评价标准进行分度：
0度为皮肤局部无变化；
1度为皮肤局部轻度红斑；
2度表现为皮肤的一个局部出现斑块状或者明显红斑湿性皮炎；
3度表现为皮肤发生为凹陷性水肿或者融合性的皮炎；
4度为皮肤局部出现溃疡、出血。
3.1.3等级量表（PDGS）
等级量表是会阴部的皮炎PAT的一个扩展，是用于评估IAD的严重程度及护理干预的效果，主要评估方面有皮肤颜色、完整性、病变范围、疼痛瘙痒等相关症状。
3.1.4Braden量表
Braden量表是压疮发生的预测工具，其中有些评估条目也与IAD的发生相关联。
4预防和护理
针对IAD，目前临床上普遍认为预防胜于治疗。护理工作的首要任务就是在问题发生之前采取有效的预防措施。目前国际上对于IAD的防治，主要是清洗、润肤和使用皮肤保护剂三大原则，并可辅以一些支持性干预措施。
4.1保持皮肤的持续干燥、清洁
目前国内常用保鲜袋、尿套尿垫、尿裤、各种导管装置，如肛管，气管插管、造口袋留置导尿等。
4.2清洗
每次大便后应注意会阴部及肛周的清洗，要注意动作轻柔、免冲洗、合适的PH。Nix等的研究表明清洗会阴部最好使用接近皮肤PH值5.4～5.9的产品。所以在日常护理中应注意避免使用肥皂等碱性液体。
4.3润肤/保护
皮肤大部分的清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。临床上针对IAD病人常通过药物保护和皮肤保护膜来实现。同时还有研究表明诺氟沙星粉、松花粉、护肤粉等也对IAD病人的皮肤隔离有一定的作用。
4.4强化护理人员的培训
研究表明，有研究调查了名重症监护室（ICU）护士，结果显示护士对失禁性皮炎知识了解程度较低。临床护士专门的评估工具不了解，不会使用。53.3%的护士不知道压疮与失禁性皮炎的区别。所以组织失禁性皮炎及压疮相关知识培训，使护士充分认识失禁性皮炎发生、发展和预防及护理干预失禁性皮炎是可以预防及治愈的。所有受过培训的护士积极参与失禁患者皮肤护理干预措施。
4.5肠道管理
解决充溢性大便失禁。
4.5.1牵张训练
肛门直肠牵张技术：就是将食指和中指指套，涂抹上润滑油，再缓缓地将食指和中指插入肛门，把直肠壁向肛门的12点、3点、6点、9点方向缓慢地做牵拉动作，这种方法可以有效地缓解肛门外括约肌的痉挛，同时扩大直肠的腔道，可以诱发肠道的反应，达到促进粪团排出的目的。A级证据支持手指肛门-直肠刺激可增加脊髓损伤患者左半结肠蠕动波，促进结肠蠕动。
4.5.2肠道深度灌肠
根据成年人的直肠解剖特点，肛管的长度3～4cm，直肠的长12～15cm，直肠加上肛管的总长度为15～19cm，乙状结肠的长度为40cm。直肠当受到刺激的时候，是反应非常敏感的一个部位，我们传统的灌肠方法是插入深度为7～10cm，灌入的液体立即直接作用于直肠，当直肠受到刺激后直肠壁感受器就产生了便意，同时直肠壁里面的感受器对压力刺激具备有一定的阈值，当灌入的液体在直肠里面积聚达到了～mL的时候，这时候直肠内的压力也达到了7.3KPa，直肠内壁的压力感受器立即产生强烈的反应，通过此反射立刻引起排便反射，使灌肠液向肠道外溢出。然而，做为大小便失禁的病人，肠道感受器并非能够像正常的人一样敏感，我们采用灌肠液接通一次性输液器或50mL注射器再连接一次性导尿管，将灌肠深度增加至30cm左右，选用40mL开塞露或者mL肥皂水采取移动式灌肠。此时已经超过了直肠加上肛管的长度15～19cm，超过了直肠与乙状结肠交界部分，当灌肠液缓慢进入到乙状结肠中部时候，由于结肠部位粘膜较直肠部分的粘膜的敏感性明显降低，同时，结肠部位的容积比较大，并且呈“乙”字形弯曲，当行左侧卧位时此位置最低，灌入的液体不容易向外渗漏，因此能达到在肠内保留时间较长的效果，从而能很好地与肠腔里的粪便相混合，以达到最佳灌肠效果和充分软化大便的目的。
4.6间歇导尿术
间歇导尿术是指不将一次性导尿管留置在膀胱里，仅在需要时将一次性导尿管插入膀胱，当尿液排空后即拔除。在实施间歇性导尿之前，充分评估患者膀胱类型，再制定详细饮水计划和间歇性导尿计划。经临床当患者处于泌尿系感染和/或泌尿系结石状态时，会增加漏尿机会。间歇导尿目前是金标准，前提是进行膀胱评估，制定严格的饮水计划，大大降低了尿路感染的风险。降低了小便失禁的发生率，提高了患者日常生活质量。
5结论
综上所述，目前国内对于失禁的相关研究较少，临床上失禁性皮炎的预防主要护理措施是皮肤护理三部曲、收集装置、护理用具使用等主要方法，能解决一部分失禁问题。而对于管理膀胱及深部肠道内粪便干预较少，众所周知，留置尿管会增加泌尿系感染和/或泌尿系结石，导致膀胱逼尿肌过度活跃，从而导致或加重尿失禁。通过及时、有效护理干预是达到有效预防失禁性皮炎的目的。
本文选自《实用临床护理学杂志》年第2卷第49期
作者：王美玲
作者单位：医院
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