杨某某，女，81岁
.9.22
主诉：大便自遗5年余，动则为甚，极度困苦，不敢出门，精神可，腰痛，时有酸胀，双下肢发冷，夜寐差，口干微苦，纳可。舌质淡，苔薄白，脉弦细。
处方：补中益气汤合六味地黄丸加减
人参十克，黄芪40克，炒白术20克，当归六克，陈皮十克，升麻八克，柴胡八克，枳实十克，熟地15克，山药15克，山茱萸十克，丹皮十克，芡实15克，黄芩十克，乌梅六克，柯子十克，煅龙骨30克，白沙参十克，草麦芽十克，酸枣仁15克，肉桂六克。7副。
.9.29
复诊：大便能自己控制，腰痛好转，口干口苦缓解，腹胀消失，双下肢仍冷，夜寐差，纳可，舌质淡，苔薄白，脉弦细。患者诉其年轻时在四川老三线城市为国防工作，近年来常有怀旧之心，因疾病原因一直不敢出门，此次老战友邀请回工作的地方看看，要求带药出门，可喜可贺！
中医辨证：脾胃元气不足，气虚下陷，肾气亏虚所致，“肾者，胃之关”，关门不利，故大便自遗，治以补中益气，升阳举陷，益肾固摄，故有效。原方加酸枣仁20g，茯神10g，珍珠母30克。10副。
按：《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变”。其人年老，大便自遗，动则尤甚，乃中气不固所致。舌淡苔薄白，脉细乃是虚证的表现。中气不足可以导腹泻、脱肛、小便失禁、癃闭诸证，前人皆有医案所述，故亦可导致大便不调。故补中益气汤为基础，加入枳实可使补而不滞。入炒麦芽可助消食。加入白沙参其意有二：一为防用药温燥太过，二可补其胃阴，久病复杂，此乃叶天士胃阴学说的体现。现代医学中大便的失禁与肛门内外括约肌的约束力有关，而脾主肌肉，脾气不足故肛门内外括约肌约束无力。“肾者，胃之关”，关门不利，故大便自遗。老年重肾，其人年老，腰痛，时有酸胀，双下肢发冷，乃是肾虚之象，脉弦细，故以六味地黄汤培补元阴。加之芡实、诃子、煅龙骨以固精收涩，从源头助其大便收涩。稍入6g肉桂以引火归元，阳中求阴。“肾者，胃之关”其口干微苦，久病情志不遂夹有肝郁，可证明有气郁化热之象，方中柴胡配黄芩以疗其肝郁。加之酸枣仁以养肝血，养心安神疗其寐差。
此处加入乌梅乃取乌梅丸疗久利之用，其人为老年女性，多病在三阴，又呈寒热夹杂之象，故可取厥阴之乌梅丸，姚梅龄老先生常取乌梅丸治疗痛经之甚者，取乌梅解痉缓肝急之功，若情绪对其人大便自遗影响更甚，未尝不可予乌梅丸。
注：本医话仅供学术交流，切不可按图索骥、照方自用！
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