案例背景:有效的伤口管理依赖于对伤口病因的识别和纠正。躯干伤口可由压力、剪切、潮湿、摩擦或这些因素的组合造成。由于潮湿和/或摩擦而造成的伤口是经常发生的，并且经常被误判为压疮。
病例系列:本文介绍了45例发生在臀部内侧或大腿后部的皮肤损伤的患者，作者认为这些皮肤损伤主要是由皮肤摩擦损伤引起的。病变不在可触及的骨突起之上，因此不太可能是压疮。它们并非位于皮肤皱襞，也不太可能表现为刺激性皮炎。本文介绍了45例患者的临床资料，以及伤口的位置和特征。这些特点与目前有关文献报道的由压力、潮湿和摩擦等因素导致的相应临床表现的伤口进行讨论。
结论:对伤口临床医师和护理人员来说，准确识别伤口的病因至关重要。伤口位于肉质突出处，受到反复摩擦，应考虑为摩擦损伤。
关键词:皮炎，摩擦，潮湿，压疮，皮肤损伤
介绍
正确识别臀部伤口的病因至关重要。自年以来，医疗保险和医疗补助服务中心政策明确，在急性护理住院期间，全层（III期和IV期)压疮的发生是一个“决不该发生的事”，如果出现III期和IV期压疮，医疗保险不会报销。此外，据了解，长期护理机构的州调查员会仔细检查护理机构中任何臀部或下半身皮肤破损的病人。已经有多起法律诉讼要求赔偿与压力溃疡有关的疼痛和痛苦。因为这些法律和赔偿问题，当务之急是检测在躯干和臀部的区域病人病变的正确病因。不幸的是,许多病变被自动标记为压疮，只是因为他们的位置在躯干下部，臀部或会阴部，事实上许多病人面临同时遭受压疮和潮湿或摩擦导致的皮损。然而，如果仔细评估病人特征和伤口特征，临床医生就能够对于特定病变的致病因素做出准确的判断。本例中的文章提供了如何甄别的方法，并对一系列由摩擦引起的皮肤损伤患者进行了描述。
我对这个话题的兴趣可以追溯到几年前。在接受我的第一份工作后不久，我成为了一名WOC护士，并在一个多个床位的多层许可的护理机构做了十年，我遇到了几个皮肤损伤的病人后来被称为“躺椅屁股”。最初的病人是一个中年男子，处于肌营养不良的末期外侧硬化(或卢伽雷氏病)。医院伤口组将伤口评估为双臀“压疮”进行治疗。病人是个大块头，身高超过6英尺高，近磅;他的体重减轻，病情逐渐恶化，肌肉开始松弛和明显萎缩。他不能移动，并依赖呼吸机，需要人帮助。根据负责呼吸机或呼吸护理的呼吸治疗师的建议，他的床头需摇高30o或更高。患者通过胃造口管接受了所有的药物、液体和营养。病人大小便失禁，患者尿失禁是通过每日更换避尿套来收集的，偶尔有渗漏的报告，他的排便方案是通过每日辅助排便，大便失禁情况较少。工作人员用一次性尿失禁垫代替内裤，让臀部周围更加透气;当他躺在床上时，他们也脱掉了他的羊毛运动裤。除了偶尔有大小便失禁外，工作人员也发现他经常发汗。该设施的床垫是一个交替压力床垫，用于压疮的预防和治疗。病人大约每2小时翻身1次，由于他的体重和无法移动状态，他经常滑倒在床上，把定位枕头弄掉。因此患者一天中的大部分时间都半躺着或仰卧着。
皮肤检查发现双侧病变，覆盖了臀部内侧隆起的部分。骶骨、尾骨、坐骨和大转子的皮肤突起,完整无红斑。臀、腹股沟和阴囊皮肤皱褶无皮疹或破裂。臀部病变变厚，皮肤肥厚，床上有发烫的红斑;皮肤和软组织出现畸形，被认为是由于在床上向下滑动导致的。这些大面积的皮肤增厚和易变形，易流血。然而，周围的皮肤没有过于潮湿或浸软。相反，皮损周围的皮肤完好无损，肤色与身体其他部位一致。我没有发现明显的溃疡;更确切地说，他的臀部看起来就像红色的皮肤过度生长。在他身上其他任何地方都没有发现类似的情况。伤口外科医生每隔几周就对他臀部的增生皮肤进行一次彻底的清除，但肥厚的皮肤总是会再次出现。病人最终因肌萎缩性脊髓侧索硬化症相关的并发症去世。
从那时起，我遇到了许多类似的损伤。多年来，我多次在WOCN社会论坛上发表关于这一现象的文章，也收到了一些同事对类似问题的认可，但很少讨论它们的病因。自从8年成为一名高级执业注册护士并拥有自己的门诊工作经验以来，我一直保留着一份我认为主要由摩擦损伤引起的皮肤损伤的患者名单。有些病变由于尿失禁和/或发汗也有水分成分，有些病人也有压力溃疡的风险。然而，根据文献回顾和目前公认的压疮和潮湿相关性皮肤损伤(MASD)的定义，如后面所述，我认为这些病变不属于这两类。相反，我认为摩擦是这些损伤的主要原因。
在过去的4-5年里，我在2家医院门诊的伤口、造口、失禁门诊中，记录了45例病例。这些病例是在对每个初步诊断为“摩擦皮肤损伤”的患者进行初步检查后确定的。第一次就诊时测量体重(如果可能)，计算体重指数(BMI)。重点问题包括饮食、食欲、液体摄入量、感觉缺陷、活动、活动能力、和隔离装置的使用、皮肤病史和当前的沐浴程序，包括方法、频率和产品使用。我还观察了病人在可行的情况下从检查台上转移到检查台上，并讨论了在家庭或护理环境中的转移。
结果
我总结了45名患者的人口统计学和相关临床特征，包括活动，并简要描述了受试者如何或在哪里消费，他们的一天。表的第七列，标记为“住宅/睡眠”，表示人们大部分时间都在哪里度过。表的最后一列标识摩擦皮肤损伤和相邻皮肤的位置。
患者年龄从30岁到90岁不等;男性22例，女性23例。47%的人属于肥胖(BMI≥30)。常见的共病的诊断包括神经系统疾病(24例)、糖尿病(23例)、心脏病(19例)和关节炎(12例)。所有患者均有1种以上的共病症状。其中78%的人有某种感觉障碍;98%的人行动不便;36%的患者无法行走，60%的患者使用拐杖、拐杖或助行器行走。近四分之一(24%)有尿失禁，18%有大便失禁，27%同时有大便失禁和尿失禁。粪便和尿液改道被认为是克制的，除非报告泄漏。
当查询到个人居家,56%的人群花了大部分的时间在躺椅,20%花了大部分的时间在床上的床升高或头部支撑坐姿,16%花了大部分的时间在轮椅上,和9%花了大部分的时间在一个软垫的椅子上或沙发上。
摩擦性皮肤损伤51%发生在臀部的内侧壁，1例发生在42%，11%发生在大腿后近端(不超过坐骨)(图1-24)。两名患者的臀部和大腿都有摩擦皮肤损伤。10例患者有MASD(会阴或肛周皮肤皱襞)，8例患者有压疮(尾骨、骶骨和/或坐骨肌)，此外还有摩擦皮肤损伤。摩擦皮肤损伤的特点是指压不变白红斑或紫罗兰色的皮肤变色,苔藓样硬化,肥大的伤口边缘，皮肤剥落(角化细胞增厚，剥落，和剥落)和浅层皮肤溃疡(定义为表皮和真皮的损失，凹陷，大小不一)。所有患者有指压变白红斑或紫色皮肤变色。其中34例同时伴有浅层溃疡和苔藓样硬化，14例有皮肤鳞屑和/或苔藓样硬化但无溃疡，11例有肥大溃疡边缘或溃疡周围皮肤。这种皮肤/组织肥大比由苔藓样变所见的皮肤变化更为明显，并且通常在慢性摩擦力的方向上变形。
根据有关压疮病理学的定义和当前证据，我认为本病例系列中的病变与压力或剪切力无关。伤口较浅（在大多数情况下为全皮层，但不超过浅层皮下组织），大部分组织损伤可见（无潜行），伤口不涉及较深的组织（肌肉，肌腱，骨骼）。皮肤损伤与浅溃疡，苔藓化，一些鳞屑有关，在严重的情况下，与慢性摩擦方向的组织变形（肥大）有关。许多溃疡最初呈淡黄色物质或纤维蛋白样。进行了清创术的伤口基部与全层压疮不同，溃疡不是位于明显的骨突上方，而是位于与外部滑动表面直接接触的凸形软组织区域。
案例如下图：
图1大腿左后方
角化过度、苔藓样硬化斑、指压变白红斑、全皮层溃疡、可触及的左坐骨
图2臀部双侧内部
全皮层溃疡，有腐肉，无明显的骨突出，苔藓样硬化斑，鳞屑，指压变白红斑
图3.臀部双侧
角化过度，苔藓样硬化斑，鳞片，全皮层溃疡
图4臀部左内侧
角化过度，苔藓样硬化斑，鳞片，指压变白红斑，无溃疡
图5臀部双侧内部
全层溃疡，苔癣菌，鳞片，指压变白红斑
图6臀部双侧内部
角化过度、苔藓样硬化、鳞片、指压变白红斑、全层溃疡、组织变形
图7臀部右侧内部
全层溃疡伴腐肉，无明显骨突出
图8臀部双侧内部
失禁性皮炎，角化过度，苔藓样硬化斑，浅溃疡，指压变白红斑
图9.臀部双侧内部
角化过度，苔藓样硬化斑，全层溃疡伴腐肉，无骨隆突出
图10右内侧臀
角化过度，鳞片，指压变白红斑
图11右大腿后侧
角化过度、苔藓样硬化斑、鳞片、皮肤变形、起皱，指压变白红斑、明显的坐骨、全层溃疡
图12臀部双边内侧
角化过度，苔藓样硬化斑，鳞片，尾骶部III期压疮
图13臀部双边内侧
苔藓样硬化、溃疡、脱皮
图14右大腿后
角化过度、溃疡、皮肤变形、起皱、指压变白红斑
图15臀部双边内侧
角化过度、苔藓化、皮肤变形、起皱、鳞片
图16左后大腿
全皮层皮肤溃疡、明显的坐骨
图17臀部双边内侧
1期压疮、角化过度、苔藓样硬化、鳞片
图18臀部双边内侧
失禁相关性皮炎、角化过度、溃疡、鳞片、可触及的皮肤隆起
图19臀部双边内侧
皮肤变形及起皱、苔藓样硬化、角化过度(症)
图20左内侧臀
指压变白红斑、角化过度、皮肤变形、起皱、苔藓样硬化、会阴皮肤皱褶水分相关破裂
图21右大腿后
角化过度、苔藓化、皮肤变形、起皱、全皮层皮肤溃疡
图22臀部双边内侧
角化过度，皮肤变形和起皱，指压不变白红斑，苔藓样硬化
图23臀部双边内侧
全皮层皮肤溃疡，以前受伤留下的疤痕
图24右内侧臀
全皮层溃疡伴腐肉，伤口周围指压变白红斑，没有明显的骨突起，伤口周围苔藓样硬化
讨论
根据本案例中的信息和照片，通过对文献的仔细回顾，我得出了结论这些病变主要是由摩擦性皮肤损伤引起的。潮湿相关性皮肤损伤可能在本系列的许多案例中也存在。这些患者的临床病史表明，大多数患者患有大便失禁或尿失禁，这会使他们更容易受到摩擦性皮肤损伤的伤害。所有患者都有危险因素，包括持续的半卧位坐姿和/或从坐姿到站立姿势的微弱转移，这牵扯到了大腿和/或臀部的全部或部分。表2是布莱克及其同事26对该研究表的改编，比较了失禁性皮炎，II期压疮和可能的摩擦性皮肤损伤。年，Mahoney及其同事32提出了9张照片，供名具有伤口护理专业知识的护士分类。他们的研究重点是根据照片检查确定伤口病因。他们还测量了伤口病因学专家之间的共识水平。他们发现，即使在具有伤口护理专业知识的临床医生中，共识水平也很低（k=0.；99％CI，0.-0.）。在这项研究中，我发现了7、8和9号患者的照片特别吸引人。他们描绘了内侧臀部多肉的凸出部分的皮肤损伤，而不是皮肤褶皱或明显的骨突出处的皮肤损伤。如果没有其他患者信息，则很难确定因果关系，因为没有提供患者活动，移动性和节制状态。尽管如此，我认为这些可能代表了与摩擦有关的皮肤损伤的照片。
总结
本病例系列总结了我认为主要与摩擦有关的45例皮肤损伤的结果，这些损伤发生在长时间半卧位导致的臀部和/或大腿后侧的肉质凸起部分（导致滑动，下陷或懒散地躺在床上或躺椅上。它们通常与活动能力减退有关，导致在转移过程中臀部或大腿后部皮肤在座椅表面上方拖动。产生的病变通常会因皮肤皱纹或皮肤表面变形而苔藓化。经常观察到表浅，全皮层溃疡，但仅限于皮肤，没有一个进展为更深的溃疡。这些损伤区域均未因明显的骨突起而发生。潮湿是大多数患者的危险因素，可能导致皮肤损伤。
文献译自：ChristineThiesBerke.PathologyandClinicalPresentation
ofFrictionInjuriesCaseSeriesandLiteratureReview.JWoundOstomyContinenceNurs.;42(1):47-61.
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