作者钟志标来源医脉通内分泌科
医脉通导读
糖尿病性腹泻是中晚期糖尿病胃肠道并发症的重要表现，腹泻顽固，易反复发作，一般止泻药不易缓解，易误诊为感染性或其它器质性胃肠道疾病，因此，认识糖尿病性腹泻具有非常重要的临床意义。
发病机制目前糖尿病腹泻的发病机制尚未完全明了，可能有如下几种：
（1）糖尿病自主神经病变：
①使胆囊神经受累，胆囊运动迟缓，影响胆汁规律性排泄，从而导致胆汁性腹泻；
②导致肠道动力下降，肠蠕动缓慢，食物通过小肠时间延长，肠腔内细菌过度生长，致微胶粒形成不良，出现脂肪泻；
③导致肠神经反射受损，影响胰腺外分泌功能，引起脂肪吸收不良，导致胰源性腹泻；
④导致支配直肠肛门括约肌的交感、迷走神经张力失衡而致肛门括约肌张力减退，导致大便失禁、大便次数增加。5.胃动素常显著升高，使胃肠蠕动增快，导致腹泻。
（2）胃肠激素异常：
高血糖使抑制胃肠动力激素如生长抑素血管活性肠肽分泌减少，而促胃肠动力激素如CCK、胃动素水平升高，故易发生腹泻。
（3）糖尿病患者常伴有免疫下降和慢性炎性反应，如T细胞亚群比例失调，白细胞介素_6等细胞因子水平升高等，从而导致肠道菌群的改变。而肠道菌群失调在胰岛素抵抗和肥胖的发生、发展中亦具有重要作用。
临床特点①糖尿病性腹泻平均发生在确诊糖尿病后8年，但也有少数患者腹泻的发生在确诊糖尿病前2年。少数患者甚至以慢性腹泻为首发症状；
②主要表现为大便不成形、糊状便、水样便或脂肪泻，有时腹泻与便秘交替出现，也可表现为顽固性水样泻，以夜间及清晨多见；
③实验室检查：大便常规检查及细菌培养均为阴性；结肠镜检查多见肠黏膜正常或肠黏膜充血水肿；消化道钡餐显示小肠形态正常，钡剂通过时间加快或延长；
④急性腹泻若未及时补充液体常引起脱水，机体处于应激状态，严重时可引起高血糖高渗状态或酮症酸中毒。
诊断依据①临床特点所述明显的腹泻症状，大便检验无异常发现，药物治疗效果不佳；②糖尿病病史较长，常合并有周围神经病变；
③控制血糖可以缓解腹泻症状；
④临床排除其他可能引起腹泻的疾病。
鉴别诊断①使用二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂等降糖药时可出现腹泻、腹痛、恶心等胃肠道症状，减量或停药可缓解；
②病原菌感染引起的胃肠炎、炎症性肠病、肠道肿瘤等器质性疾病常在大便常规、大便潜血、血常规、炎症指标、胃肠镜等相关检查检验中有阳性结果；
③功能性胃肠病患者具有神经质、情绪化等人格特征，常伴如呼吸困难、心慌、慢性头痛、肌痛等胃肠道外症状。
治疗1.积极控制糖尿病
急性腹泻期应首选胰岛素，使血糖快速稳定在正常范围内。随着血糖逐渐恢复正常，腹泻情况可随之减轻乃至停止。密切监测血糖，积极补充能量、纠正脱水及电解质紊乱，严防糖尿病急性并发症的发生。
2.控制饮食
低糖、低脂、优质蛋白、高纤维素饮食，少量多餐，选择易消化，无刺激性的软食或半流食。
3.改善自主神经功能
改善自主神经功能对治疗糖尿病性腹泻具有重要意义，如使用营养神经的药物如维生素Bmg、维生素Bmg，1次/d，肌内注射，2周为1个疗程。
4.胃肠动力药物及其他促进消化功能药物
胃肠动力药物如西沙比利、多潘立酮、甲氧氯普胺等促进胃肠蠕动，以减少近端小肠细菌过度生长；消胆胺等改善胆汁酸代谢，减轻脂肪泻；补充胰酶制剂如多酶片或胰酶片等以促进代谢吸收。
5.生长抑素类药物
奥曲肽等生长抑素类药物能抑制胃动素分泌，增强胃肠道吸收功能，有效减少腹泻的次数及量。开始剂量为50mg皮下注射，每日2次，3d后改为75mg皮下注射，每日2次。
6.微生态制剂
培菲康、金双歧、乳酸菌素片等通过改善肠道微生态，增强肠道局部免疫力，增强肠道吸收功能，有助于缓解腹泻的症状。
7.止泻药
易蒙停、思密达等止泻药疗效欠佳，可待因等可作用于呕吐中枢，对部分患者有效。可乐定可以直接兴奋肠黏膜上皮细胞的α2肾上腺素能受体，具有调节胃肠运动功能及直肠、肛门内外括约肌的功能，促进肠道对钠、氯的吸收，从而起到止泻的作用，但应注意监测血压，严防低血压发生。
8.抗菌药物酌情使用
黄连素、甲硝唑、头孢三代或喹诺酮类药物，以减轻近端小肠的细菌过度生长的情况，改善腹泻症状。
9.抗胆碱能药物
山茛菪碱、复方苯乙哌啶等药通过拮抗肠道乙酰胆碱受体，对部分患者有减少大便次数、改善临床症状的作用。
10.中医中药治疗
可以服用一些健脾、补气、利湿、止泻类中药或按揉天枢、中脘、足三里等穴位治疗。
糖尿病患者老便秘，7招教你润肠通便！医院内分泌科于一江副主任医师
来源医学界内分泌频道
临床发现，糖尿病患者总是存在不同程度的便秘，为什么呢？
1长期高血糖
由于高血糖使体内缺水，大肠水分减少，引起大便干结，大便困难。此外，长期高血糖可导致代谢紊乱，蛋白质呈负平衡，以致腹肌张力不足，排便无力。
2胃肠动力下降
糖尿病引起的自主神经功能障碍，抑制胃肠蠕动，若支配大肠的神经病变可使大肠排空减慢而致便秘。
有研究表明氧化应激在糖尿病胃肠功能障碍中起着重要作用。糖尿病患者由于氧化应激使细胞凋亡增加导致结肠肠神经元减少，从而引起胃肠运动功能障碍。抗氧化剂对防治糖尿病胃肠运动障碍有重要作用。
3胃肠激素紊乱
胃肠激素按其作用可分为兴奋型胃肠激素如胃动素、胃泌素、胆囊收缩素等；抑制性激素如血管活性肠肽、生长抑素、胰高血糖素等。
长期高血糖可致胃肠激素紊乱。当抑制性胃肠激素作用强于兴奋型胃肠激素时，胃肠收缩受影响，引起胃肠动力低下，排空时间延长，易导致便秘的发生。
4直肠肛门功能障碍
糖尿病自主神经病变可使患者直肠肛门括约肌功能障碍，直肠肛门蠕动减弱，大便难以排出。
此外，它还可使患者直肠感觉功能下降，从而产生便秘。其发病机理可能与下列因素有关：糖尿病自主神经病变导致支配直肠肛门括约肌的交感、迷走神经张力失衡而致肛门括约肌张力增加。
5肠道菌群失调
糖尿病患者常伴有免疫下降和慢性炎症，如T细胞亚群比例失调，IL-6等细胞因子升高等。糖尿病患者的上述生理和病理改变可以导致肠道菌群的改变。
糖尿病患者普遍存在肠道菌群失调，易导致便秘。糖尿病患者小肠细菌过度生长可能是由于肠运输时间延迟所致。
6饮食、药物以及精神心理因素
糖尿病患者由于进食量少，食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少，易出现便秘。此外，长期服用某些药物如铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等也是引起便秘的原因之一。
糖尿病是内分泌障碍引起的代谢性疾病，随着病程的迁延，病人会出现心理健康问题，如焦虑、紧张、忧郁等。心理障碍尤其是焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便肌肉不协调运动，导致便秘。
7缺乏锻炼
糖尿病病人常伴发肢体麻木、感觉迟钝、视力下降，甚至脑梗死，造成肢体偏瘫等，尤其是老年体弱患者不能下床活动或活动减少，可致肠蠕动减弱，引起便秘。
那么，怎么治疗？
便秘的糖尿病患者往往有类似“上火”的表现，口干舌燥，舌红苔黄，腹痛、腹胀、食欲不振，甚至烦躁焦虑，还可导致痔疮、肛裂、增加肛周感染等。而上述的症状往往可以导致血糖更不易控制。那治疗不仅仅要控制血糖，还要想办法通便。
治疗上采用“釜底抽薪”，可做到事半功倍。（釜底抽薪出自《三十六计》第十九计，意思是把柴火从锅底抽掉，才能使水止沸。比喻从根本上解决问题。）很多患者自行长期服用通便药（如番泻叶等），而出现依赖性。其后的治疗往往非常棘手。所以我们一定要针对其便秘的原因及症状，采取标本兼治。
控制好血糖
可减少或延缓自主神经病变的发生和发展。
运动
锻炼有助于增强肠蠕动，可以揉腹，每日做收腹提肛运动，提高排便能力，养成定时排便的习惯。
饮食
低糖低脂高纤维素饮食，少量多餐，控制体重，禁食辛辣食品和戒酒；多吃水果、蔬菜，多饮水。
药物治疗
应用B族维生素如甲钴胺等对糖尿病神经病变行辅助治疗。胃肠促动力药如莫沙必利片可增加肠蠕动，从而增加患者排便频率。糖尿病患者即使伴有多发性神经病，莫沙必利也增加肠道频率，并能改善血糖。有些中药如四磨汤、麻仁丸等，也有一定的疗效。
益生菌
便秘病人常常缺乏双歧杆菌，补充微生态制剂后，不仅调节了肠道菌群，而且可以促进肠道平滑肌收缩，有利排便。
心理疗法
心理治疗，通过治疗者与患者的相互作用关系，治疗患者的心理、情绪、认知行为等问题。对由焦虑、抑郁引起的便秘应用心理辅导、心理疗法和精神药物治疗有较好的疗效，且中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。
其他治疗
生物反馈疗法：利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程，恢复身心健康的新型理治疗方法。它可以明显改善便秘患者的排便困难、粪便太硬、便意减少等症状，并使患者学会正确的排便动作，从而有效治疗便秘。
外科治疗：对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效者，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗。
参考文献
[1]DimidiE,ChristodoulidesS,FragkosKC,etal.Theeffectofprobioticsonfunctionalconstipationinadults:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJClinNutr[J].Oct;(4):-84
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[3]UenoN,InuiA,SatohY.Theeffectofmosapridecitrateonconstipationinpatientswithdiabetes.DiabetesResClinPract[J].Jan;87(1):27-32.
糖尿病性胃轻瘫患者的饮食很重要：8条建议帮助改善胃排空作者小蛮来源医脉通内分泌科
医脉通导读
胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状，是一种相对常见的消化系统紊乱。大约有三分之一的胃轻瘫与高血糖有关，而胃轻瘫又影响糖尿病患者的血糖控制，今天来谈谈胃轻瘫患者的饮食处理。根据国际胃肠功能紊乱基金会的建议，胃轻瘫的治疗主要是基于饮食的变化，药物是进一步的措施。
饮食建议1.少食多餐
增加每日进餐的次数和减少每餐的量有助于缓解腹胀，胃也可排空得更快。少吃多餐意味着每天吃饭的次数应该是4到6次，以满足营养需要。
2.充分咀嚼食物
如果食物在口中咀嚼不够，则在胃中消化时增加胃的负担。未能充分分解的食物不会轻易进入小肠。如果有必要，应解决牙齿问题。
3.避免在饭后躺卧
进食时或进食后3小时内躺卧，会推迟胃排空。这是因为重力的影响减少了。并且进餐期间或之后躺卧，也会导致胃酸倒流。饭后散步或适当活动，可有助于刺激腹部肌肉。
4.两餐之间补充液体
液体可以占据胃中空间，所以在两餐之间喝补充液体可有帮助，而不是在进餐期间饮用。
5.每日补充营养
营养不良是胃轻瘫可能的并发症，日常可通过多种维生素和多种矿物质补充剂来避免这种情况。
6.避免进食某些食物
某些食物更难消化，胃轻瘫的症状会加重。包括：
(1)高脂肪的食物。脂肪使胃排空延迟。然而，一些脂肪仍然对健康很重要。含有脂肪的液体，例如果汁和奶昔，可比固体食物更易消化。限制可能使症状恶化的高脂肪肉类和奶制品也是有益的。
高纤维食物。纤维增加胃排空时间，可导致堵塞，也被称为粪石。应避免的高纤维的食物包括：
?高纤维食物
?水果，如苹果、浆果、无花果和橙子
?蔬菜，如花椰菜、卷心菜和青豆
?全谷类食品
?坚果和种子类
?豆荚和扁豆
(2)不易于咀嚼食物。例如坚果、种子、玉米和爆米花。
(3)垃圾食品。由于胃排空缓慢，主要摄入健康和营养食物是很重要的。摄入这类食物可降低如比萨饼、薯条、碳酸饮料和糖果等不能提供充分营养的垃圾食品的摄入。
(4)酒精。饮酒后胃排空率延迟。
7.可进食的食物
一般来说，鼓励胃轻瘫者进食以下食物：
(1)水果和蔬菜
?混合水果和蔬菜，如果泥或水果奶昔
?桃子罐头和梨罐头
?煮熟的水果和蔬菜
?果汁
?清汤或浓汤
(2)碳水化合物和淀粉
?玉米饼
?英式松饼
?膨化小麦和大米谷物
?土豆和红薯
?白面包、饼干、面食、米饭
(3)肉、蛋和奶制品
?低脂奶酪
?蛋奶冻
?鸡蛋
?肉汤
?低脂牛奶和奶昔
?酸奶
?无皮而非油炸的家禽肉
?贝类
?豆腐
?鱼汤
8.美国胃轻瘫患者协会的“三个阶段”法
(1)第一阶段：由肉汤、蔬菜汁组成。
(2)第二阶段：包括更多的含有面条和米饭，还有花生酱、奶酪和饼干的汤。
(3)第三阶段：添加软淀粉，以及烤鸡肉和烤鱼。
药物治疗方法在已开始饮食治疗后，充分考虑治疗利弊，可应用促动力药物以改善胃轻瘫临床症状及胃排空。
1.甲氧氯普胺
是中枢及外周神经多巴胺受体拮抗剂，具有促胃动力和止吐作用。通过拮抗多巴胺受体增加肠肌神经丛释放乙酸胆碱发挥促胃动力作用，止吐效应是作用于延脑催吐化学感应区。甲氧氯普胺的中枢神经系统副作用相对常见，如嗜睡、头晕及锥体外系反应。为一线促动力药物，推荐以最低剂量液体形式给药，最大剂量不应超过0.5mg/(kg·d)。出现锥体外系不良反应后需要停药。
2.多潘立酮
为周围神经多巴胺受体拮抗剂，也具有促动力和止吐作用，能增进胃窦部蠕动、十二指肠收缩力。此药不影响胃酸的分泌，不透过血脑屏障，不良反应相对较少。对不能使用甲氧氯普胺的患者推荐使用多潘立酮。考虑到多潘立酮可能会延长心电图矫正的Q-T间期，故推荐做基线心电图，若存在Q-T间期延长表现，则不建议应用该药物。应用多潘立酮同时随诊心电图变化。
3.红霉素
除作为抗生素外，还作用于胃及十二指肠的胆碱能神经元和平滑肌，激动胃动素受体，是最有效的静脉促胃动力药物。主要副作用是胃肠道反应，长期应用易导致菌群失调。偶见转氨酶轻度升高。口服红霉素也可改善胃排空，但长期疗效会因快速抗药反应而受限。
4.米坦西诺
是一种新的大环内酯类胃动素激动剂，具有促进胃动力作用而没有抗生素活性。
5.莫沙必利
为苯甲酸胺的衍生物，是新一代选择性5-HT4受体激动剂，主要作用于胃肠肌间神经丛末梢的5-羟色胺受体，促进结节后神经纤维释放乙酰胆碱，从而促进胃排空。
6.止吐药
可以改善伴随的恶心呕吐临床症状，但不能改善胃排空。
7.三环类抗抑郁药
可用于胃轻瘫伴顽固恶心呕吐的患者，但药物本身不能促进胃排空，同时有潜在的延迟胃排空的风险。
参考文献
1.胃轻瘫的研究进展，临床消化病杂志，，26（3）：-
2.Gastroparesisdiet:Eighttipstohelpdelayedstomachemptying，medicalnewstoday，3August
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