作者：尹万斌赵晓堂戴雷高源卢云
文章来源：国际外科学杂志,,42(8)
一、肛门指诊
肛门指诊是最早的评价肛门括约肌功能的方法，特点是简单方便、无创和经济。肛门指诊检测肛门括约肌受损的灵敏度是67％，特异度是55％。
二、反应肛门功能的量表
Kirwan分级、Williams标准、Jorge／Wexner量表、大便失禁严重程度评分等量表主观性较强，各有利弊，至今没有任何一种量表被统一接受。此类量表主要包含两类：等级评价量表和总分评价量表。
1、等级评价量表：
国外Parks、Broden、Keighley、Hiltunen、Kirwan、Corman、Williams、Rainey和Womack等都设计了各自的等级评价量表。Parks和Womack设计的等级评价量表简单方便，又容易理解和评价，是目前等级评价量表中最好的两种量表。
Parks肛门功能分级：
1级：完全正常；
2级：不能完全控制气体和腹泻；
3级：完全不能控制腹泻；
4级：不能控制固体排便口o。
Womack肛门功能分级：
A级：可以控制任何形式的排便；
B级：不能控制气体；
C级：不能控制液体排便和气体；
D级：对气体、液体和固体都不能控制"J。然而，因为等级评价方法存在着不一致性、不完整性、不够精确等缺点，因此一般不推荐单独使用。
国内用的比较多的是kirwan分级和Williams标准。Kirwan肛门功能分级：I级，肛门功能良好；II级，无法控制排气；级，偶然粪污；IV级，经常粪污；V级，肛门失禁。
Williams标准：A级：固体、液体和气体控制良好；B级：固体和液体控制良好，气体失禁；C级：偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级：污染衣裤，经常液体失禁；E级为经常固体、液体失禁。
A、B级为功能良好。等级评价量表过于简单，只是对肛门功能进行大致评估，因此不推荐单独使用。
2、总分评价量表：
总分评价量表对肛门功能进行量化，更客观，更具体，更有效，可以弥补等级评价的不足，应用也更为广泛。目前的总分评价包含了9种不同的评价方法。
国外Rockwood、Hull、Wexner、Pescatori、Vai—zey、Skinner、Bai、Rothenberger、Lunniss等都设计了各自团队的总分评价量表，Nancy等对此进行了系统的总结。总分评价最少的分数是0—6分，最多的是0～分。
大便失禁包括四种类型：气体失禁、黏液失禁、液体失禁和固体失禁，其严重程度不一样，出现的频率也不同，因此，在总分评价中要考虑到不同的大便失禁类型的权重是不一样的。在权重的分配上有很多办法，目前最主要的有3种分配方法：
(1)没有分配权重；
(2)自行分配权重；
(3)按照广泛应用的客观的权重分类方法分配权重∞J。Jorge／Wexner量表、Hull量表、Valzey量表、Lunniss量表都没有实施权重，认为所有类型的大便失禁严重程度一样。Jorge／Wexner量表是目前应用最多的没有分配权重的量表，因为其简单、可靠、敏感。然而，因为没有分配权重，并且包含了衬垫的使用，所以降低了表面效度和内容效度∽。
另外，频率受被试者主观感受影响较大。因此，Jorge／Wexner量表虽然被证明有用，但是并不能反应患者的真实感受∞j，这在一定程度上限制了它的应用。自行分配权重比没有分配权重好一些，但是因为计算方法繁琐、不科学而不推荐使用。
Rockwood等设计的大便失禁严重程度评分(Thefecalincontinencese—verityindex，FISI)使用了客观的权重分配方法。FISI包含4个内容：气体、黏液、液体和固体；包含6个不同的频率分类：每天2次或以上；每天1次；每周2次或以上；每周1次，每个月1～3次；从不。总分为0—61分。
虽然这项研究有助于我们理解权重的重要性，但是因为受试对象偏少，这项研究还需要在其他群体中进行重复试验才能广泛应用拉J。但是，当大便失禁发生频繁时，推荐使用FISI。另外，一些学者认为任何一种评价肛门功能的方法都应该包括里急后重，因为里急后重是临床很常见的症状并且其对病人的生活质量有较大影响。
李卡等研究认为在对不同保肛术式和TNM分期患者术后的肛门功能测定中，Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表的评估结果一致，可认为4种量表联合评估的一致性效果较好。
三、生活质量问卷调查
生活质量问卷调查也可以间接地反映肛门括约肌功能，缺点是主观性较强，难以客观地评价肛门功能。大便失禁生活质量问卷调查(Fecalincontinencequalityoflifequestionnaire，FIQL)gJ是美国结直肠外科学组制定的，是一种与排便功能相关的特异性的生活质量问卷，其追踪4个方面：
(1)生活方式(10条)；
(2)心理应付／行为(9条)；
(3)抑郁／自我感受(7条)；
(4)窘迫尴尬(3条)。对每一个特异项目的反馈都有其特定值，从理想生活质量到最差生活质量，然后计算总分，可间接评估肛门功能的变化。目前，FIQL被广泛研究并且具有一定的实用价值，还具有一定的有效性和敏感性，因此推荐使用。
四、B超
经肛门超声检查(Endoanaluhrasonography，EUS)是目前评价肛门括约肌功能的金标准，并且简单经济，安全有效，依从性好，在临床上已经被广泛运用于测定肛门内外括约肌的功能。EUS在诊断大便失禁者肛门括约肌损伤时与经肛门磁共振检查相比，更经济、更简单、更实用，尤其在测定肛门内括约肌损伤方面优于经肛门磁共振。
Pinsk等认为EUS和肛门直肠测压、肛门功能评分具有一致性。孙小兵等。报道EUS简便易行．对于肛门直肠畸形术后括约肌的评价有重要的价值，可作为评价肛门内括约肌、肛门外括约肌的首选方法。近年来，经会阴3D超声检查作为一项无创的影像学检测开始被用来评价括约肌的损伤。
3DEUS评价肛门括约肌损伤在长度、宽度、面积和容积测定方面都优于普通的EUS，是最受欢迎的检查方法。3DEUS目前已经在国际上普遍接受并且广泛使用，其提高了对肛门括约肌损伤诊断的精确性，并且提高了医师对肛门括约肌损伤在病理和病生方面的改变的认识。贝绍生和李华山]报道3DEUS有助于对高位肛瘘患者术后肛门括约肌复合体损伤程度进行评估，方法安全有效，可信度较高。
总之，虽然EUS被广泛运用于测定肛门内外括约肌的功能，但是有报道认为目前B超相关的研究方法各异并且研究对象存在异质性，因此，还需要进一步的研究。
五、磁共振
近年来磁共振在肛肠科运用也越来越广，该检查可对肛管括约肌进行矢状面、斜面、冠状面扫描，并且可清晰地显示括约肌的紊乱、缺损等病变。但MRI价格较贵，并且在肛管结构方面研究较少，经验缺乏，很难分辨出外括约肌浅、深部，外括约肌深部与耻骨直肠肌之间的间隙。
六、肛门直肠测压
肛门直肠测压(Anorectalmanometry，ARM)是检测肛管直肠功能的安全、无创、客观的方法，是对肛管和直肠正常或异常运动的压力变化进行探测和记录，通过图形识别进行定量分析，从而对肛管直肠生理、病理进行研究。ARM常用的检测指标：直肠静息压、肛管静息压、肛管长度、肛管最大收缩压、直肠最小感觉阈值、初始排便阈值、最大直肠容量。
目前还没有公认的ARM各指标的临界值。在没有公认的临界值前，ARM和EUS应该联合运用。在肛门功能评估中，ARM和Wexner评分具有一致性，且ARM较Wexner评分评估更加精确。大规模随机对照研究结果证实，肛门手术前后的ARM与EUS都比FISI更为客观。
近几年来各种经典及改良的测压方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为是重要的研究手段和肛肠动力检查中实用和重要的诊断方法之一。传统的ARM和EUS提供的解剖信息互相补充。
然而，最近的肛管向量容积测压Ⅲ1可以为括约肌提供3D图像。肛管向量容积测压主要应用于治疗方式的选择和手术患者的术前评估。随着设备和技术的标准化，向量容积测压在临床上将会取得进一步的应用。
Lee等报道最近高分辨率和高清晰度的三维肛门直肠测压(3DhighresolutionanorectMmanome—try，3D—HRAM)在肛门功能评估中是新颖的具有重大意义的检测方法。Hye等旧刈报道水灌注ARM和3D—HRAM耐受性和可靠性都很好，后者可以提供更充分的信息，操作时间也短一些。
医院报道新型的3D．HRAM可以测量肛门括约肌纵向各维度的环周压力，较传统的水灌注线性测压更能反应肛管括约肌的结构性功能，更全面地评估肛门直肠功能。3D—HRAM在测定肛门括约肌损伤方面比3DEUS的敏感性和特异性都要高。
七、其他
还有一些评估肛门功能的方法，目前研究的较少，如神经传导研究，肌电图，大便失禁x线造影，阴部神经末梢运动元潜伏期测定，黏膜电感应，肛门回声反射等。
综上所述，反应肛门功能的量表和生活质量生活质量问卷调查主观性较强，在评价肛门功能中有一定的局限性，不能单独使用。3DEUS目前已经在国际上普遍接受并且广泛使用，其提高了对肛门括约肌损伤诊断的精确性，并且提高了医师对肛门括约肌损伤在病理和病生方面的改变的认识。
目前最重要的评估肛门括约肌功能的方法是肛门直肠测压，各种经典及改良的测压方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为是重要的测定肛门功能和肛肠动力的方法。3D—HRAM可以测量肛门括约肌纵向各维度的环周压力，较传统的水灌注线性测压更能反应肛管括约肌的结构性功能，更全面地评估肛门直肠功能。
但是，ARM各家报道的量值也有相当的出入，这可能与测压设备、测压操作技术以及年龄、性别、精神等其他影响因素有关。因此，若建立一个统一完整的通用标准，使肛管直肠测压规范化，将对直肠肛门功能的研究具有更大的意义，使ARM在肛肠疾病中发挥更大的价值。
总之，在临床和科研中，最好可以将FISI、FIQL、EUS和ARM联合起来应用，可以更加综合、更加真实、更加客观的评估肛门括约肌的功能，从而为肛肠疾病患者带来福音。
参考文献
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