本期执行主编
李鑫（解放军第医院）
病例摘要
患者老年男性，72岁。主因左侧腹股沟区皮肤肿物破溃伴感染、加重八年，于年3月31日入我院。患者于八年前无意中发现左侧腹股沟区、阴茎根部皮肤肿物，直径约0.5cm，无触痛，质地软，与周围组织界限清，活动度差。自行搔抓皮肤肿物破损后未予特殊处置，八年来破溃处反复愈合、破溃，创面进行性增大，无出血及瘙痒，我科门诊以阴茎根部皮肤肿物收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，神清语利，饮食及睡眠尚可，二便如常。既往直肠癌根治术术后六年，未行放、化疗治疗，严密定期复查，未见复发及转移征象。
专科查体：阴茎成人型，包皮过长，包皮上翻后阴茎头可外露，包皮前端局部无红肿，左侧腹股沟区皮肤肿物并延伸至阴茎体下1/3处，面积约10.0cm*10.0cm，肿物呈红色、菜花样、分叶状，表面颗粒状、略粗糙，无活动性出血，双侧阴囊及睾丸、附睾未见明显异常，尿道外口无异常分泌物。
图（1-2）肿瘤表现及治疗术前评估手术范围
图1图2
诊疗经过患者入院后予以完善相关理化检查均正常，CT检查提示左侧腹股沟区皮肤局部结节样增厚，肿物范围局限，未达深筋膜及无周围组织器官受侵，未见明显转移灶及其他异常改变；依据硫酸镁具有高渗、消肿、止痛等药理特性，术前予以硫酸镁湿敷，缩小肿物范围，并应用稀释后双氧水溶液清洗创面，每日两次。局部皮损组织病理活检经北京会诊结果为：左侧腹股沟肿物，中低分化鳞状细胞癌，局灶呈腺样型鳞癌改变；诊断：生殖器皮肤鳞癌。患者在椎管麻醉下行保留阴茎皮肤恶性肿瘤切除术，留置尿管后距肿物周围2cm处选取正常皮肤表面切缘环形切开全层皮肤，切除包皮根部皮肤，术中见肿物与阴茎海绵体肉膜下组织关系正常，未及明显受侵。术中组织冰冻切片：取肿物及边缘组织达深筋膜，距肿物边缘约2.0cm组织活检；确定切缘及深度均为阴性，在确保病灶彻底切除的情况下，充分利用剩余的正常阴茎皮肤组织和阴囊皮肤组织带蒂转移皮瓣覆盖阴茎所缺损的部分，行一期重建（图3-5）。术后并对其进行加压包扎，定期切口换药，皮瓣愈合良好，顺利出院，密切随访。病理结论：（左侧腹股沟区肿物）中-低分化鳞状细胞癌，局灶呈腺样型鳞癌改变，肿瘤大小约6cmx4.2cmx（0.5-0.7）cm；取阴茎皮肤断端、各皮肤切缘及底切缘均未见肿瘤，局部上皮增生活跃；送A2（腹股沟淋巴结左侧）淋巴结未见转移癌，为（0/11）；免疫组化结果：-4：CK20（-）；-29：P63（+），CK20（-），CK34βE（+），CDX-2（-），Villin（-）。
下图（3-6）：为手术切除范围及术后表现
图3
图4
图5
图6
讨论
Discussion
皮肤鳞状细胞癌是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。主要发生于老年人，其发生恶变的原因目前尚不完全清楚，临床上主要表现为菜花样和深在性两种。生殖器鳞状细胞癌（鳞癌）主要的好发部位为阴茎和龟头[1,2]。可原发于表皮黏膜，或继发于某些慢性炎症性刺激性疾病，如硬化性苔藓、化脓性汗腺炎、扁平苔藓等；性传播疾病，特别是人乳头瘤病毒（HPV）的感染，更易恶化发展为本病[2,3]。阴茎局部卫生状况不佳，是阴茎鳞癌的重要诱因[4]。生殖器鳞癌可向尿道、阴道、肛门、腹股沟区及淋巴结转移[2]。淋巴结转移的存在和扩展是侵袭性外阴鳞状细胞癌最重要的预后因素[4,5]。治疗以手术为主，术后辅以放、化疗。Mohs显微外科手术是目前治疗本病的有效方法。
本例患者为老年男性，病程较长，皮损长期不愈，近一年进展迅速，皮损面积大，在临床上相对少见。该患者临床主要表现为外生殖器及腹股沟区广泛破溃的红色菜花样肿物，病理确诊为鳞状细胞癌。本病在临床上的治疗多采用广泛切除病变累及区域的皮肤与皮下，并尽量在病灶周围2cm以上，深达深筋膜。由于病变常超出肉眼所见范围,术后易复发。本病复发原因:较大病灶，切缘距病灶太近，操作者担心切除的范围过大，创面难以无张力缝合；如何设定肿瘤切除范围的边缘，既能够保持功能和整形需求，又要防止肿瘤复发，一直是临床上予以积极解决的重要问题。近年来有报道应用氢化荧光素显影显示肿瘤边缘。有99.8%的敏感性和98.0%的特异性[7]，可能对彻底切除病灶有一定帮助。我们的经验是:对于阴茎根部周围的皮肤肿瘤，面积较小的可以行切除植皮术；对于波及阴茎及阴囊者，则需行皮瓣转移，皮瓣转移覆盖有利于术后的性生理和部分患者的心理的需要。如为阴囊皮肤修复，则选用下腹壁带蒂皮瓣、腹股沟皮瓣、阴股沟皮瓣及阴囊皮瓣；如为阴茎皮肤修复，最好选用阴股沟皮瓣或阴囊中隔皮瓣修复，术后质地功能均良好。因该病复发几率极高，术后应予建立以长期随访机制，复发病例仍可行根治性切除而获得长期生存[8]。患者术前往往病程较长,手术时部分患者已有腹股沟淋巴结转移,预后较差[9]。
参考文献
[1]劳尚德,张万鹏,黄华坤.龟头鳞癌误诊尖锐湿疣1例[J].广东医学,,25(5):.
[2]GoldaNJ,WheelandRG.VulvarsquamouscellcarcinomatreatedusingtheMohstechnique:caseandassessmentoftreatmentstrategies[J].Dermatolsurg,,35(8):-.
[3]ShermanKJ,DalingJR,ChuJ,etal.Genitalwarts,othersexuallytransmitteddiseases,andvulvarcancer[J].Epidemiology,,2(4):-.
[4]唐正严,张永琎,彭克亮,等.82例阴茎鳞状细胞癌临床诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志,,22(2):-.
[5]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,:-,.
[6]EkeAC,Alabi-IsamaLI,AkabuikeJC.Managementoptionsforvulvarcarcinomainalowresourcesetting[J].WorldJSurgOncol,,1(8):94.
[7]ZOIIOJD,ZEITOUNINC.TheRoswelParkCancerLnstituteexperiencewithextramanmaryPagetsdisease[J].BrJDermatol,,(1):59-65.
[8]MEHTANJ,TORNOR,SORRAT.Extramammarypagetsdis-easeSouthMedJ,,93(7):-.
[9]HAGANKW,BRARENV,VINERNA,etal.Extrammarypagetsdiseaseintheserotulandinginalareas[J].JUrol,,:.
作者简介曲军
医学硕士、主治医师
现就职医院泌尿外科
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