YangT.Du,ChristopherK.Rayner,KarenL.Jones,NicholasJ.Talley,MichaelHorowitz
本刊负责人：母义明 医院
审校：袁 扬 医院
翻译：赵汝星 医院
摘要
胃肠道（Gastrointestinal,GI）症状是糖尿病病情中一个非常重要但经常被忽略的成因。人们对其带给糖尿病患者的负担及其潜在的病理生理学机制（包括这些症状与血糖控制之间的关系）的意义尚缺乏明确的认识。消化道已逐渐成为降糖治疗靶点中的一大焦点，GI症状的重要性和对其准确评估的必要性也随之日益增加。本篇综述重点介绍糖尿病患者中消化道症状的发生率、评估方法、发病机制和GI症状的治疗。文章从总体原理出发，然后分别聚焦GI各个组成部分。我们使用了以下关键词的同义词和组合在PubMed中进行初始文献检索:“GI症状”、“糖尿病”、“患病率”、“发病机制”、“诊断”和“治疗”。我们引用的数据仅限定在搜索到的英文文献。本文将综述论文和荟萃分析作为最高等级的证据，其后的证据等级按顺序依次为随机对照试验、非对照临床试验、回顾性和观察性数据和专家意见。
糖尿病胃肠道症状的发生率和临床意义
人们普遍认为胃肠道（gastrointestinal,GI）症状在糖尿病患者中的发生率高于普通人群。不同报道中GI症状的发生率差异较大，总体而言，门诊患者GI症状[1-5]的发生率（≥70％）远高于社区研究人群[6-11]（表1）。这些差异可能反映了患病人群之间以及症状评估方法之间的不同。1型糖尿病和2型糖尿病患者中GI症状的发生率是否存在实质性差异尚不明确。
在一项澳大利亚社区研究中，1型糖尿病患者的GI症状比2型糖尿病患者少，然而1型糖尿病患者的人数本身也少[9]。相比之下，在美国的一项社区研究中，1型糖尿病患者的烧心症状较2型糖尿病患者发生率低，但便秘的发生率却多于2型糖尿病患者[7]。
一般人群存在较高的GI症状患病率，其可能受BMI、性别、心理疾病、幽门螺杆菌感染和年龄的影响[12]。例如，社区中有7%-30％的成人患有便秘，7%-10％患有腹胀[13]。除非在被特别询问的情况下，患者通常不会主动告知医护人员其有GI症状，尤其是那些令人尴尬的症状（如大便失禁）[13]。在一项名澳大利亚成人参与的社区研究中，肥胖使烧心发生的风险增加近三倍，且为独立危险因素[17]。在对照人群中，女性发生GI症状的人数明显高于男性[6,9]，并且女性功能性GI疾病的患病率也更高[18]。因此，在糖尿病GI症状流行病学调查中，合适的对照组是必不可少的。
在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，女性患GI症状的发生率更高，她们的心理社会压力高于男性[9]；心理疾病，包括焦虑和抑郁[9,19]，与GI症状关系密切。例如，在一项超过1,例糖尿病患者（以2型糖尿病为主）的社区研究中，患有焦虑或抑郁症的患者，其GI症状的发生率是其他人的两倍[19]。究竟是心理疾病引起了GI症状，还是GI症状带来了心理疾病，这个问题目前仍不清楚。
糖尿病GI症状的自然史目前尚不明确。在社区人群中，无论是否患有糖尿病，都存在明显的“周转”现象（2年内的发生率约为15-25％[11]）：新症状的出现似乎被其他症状的消失所抵消，从而使整体的GI症状的发生率保持相对稳定[11]。在社区1型和2型糖尿病患者中，抑郁发生与GI症状的发生风险增加约3倍有关，而抑郁缓解与GI症状发生的风险降低约1/2有关[11]。血糖控制和自主神经病变与症状“周转”之间没有明显关系[11]。
GI症状严重影响糖尿病患者的生活质量[20]。随着不同GI症状的出现，《简版36分量表》的得分数明显下降[20]。据报道，有症状的糖尿病胃轻瘫患者的年收入减少了约30％[21]。在功能性胃肠疾病中，生活质量的提高与GI症状的改善成正相关[13]，但该项研究尚未在糖尿病患者进行评估。GI症状也可能影响糖尿病药物的耐受性。在新诊断的2型糖尿病患者中，使用二甲双胍后出现GI症状会使治疗依从性降低约40％[22]。
从人口的角度来看，针对GI症状所产生的医疗费用占与糖尿病相关医疗费用（包括门诊、住院服务和诊断、干预流程所产生的医疗费用）的比重十分巨大，而且可能仍在日益增加。在年，仅美国的一个州中，糖尿病胃轻瘫就占了高达8,住院日，花费超过1,万美元[23]。
GI症状的评估
近几十年来，确诊GI症状和评估其严重程度的方法发生了巨大变化，特别是在功能性胃肠疾病领域（如肠易激综合征[irritablebowelsyndrome，IBS]、功能性消化不良），之前我们只能在排除器质性疾病后，根据患者的症状进行诊断，与糖尿病不同，GI症状的诊断缺乏客观的生物标志物[18]。尽管有经过临床验证的问卷广泛应用于糖尿病患者（例如评估糖尿病神经病变）[24]，但大多数研究（包括与治疗有关的研究）未曾使用经过临床验证的工具来评估GI症状。GI症状评估一直是基于患者的自我描述，这样取得的研究数据是不可靠的[25]。例如，在胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide1receptoragonists，GLP-1RAs）（一种可以导致GI不良反应的药物）的临床试验中[26]，GI症状相关数据的收集主要依靠患者的自我报告。此外，具有显著GI症状的患者通常因为诊断标准不明确而被排除在这些研究之外。大多数研究也没有明确指出患者在入选时的诊断标准，而这项内容本来是非常重要的。在功能性肠道疾病中，如IBS，安慰剂反应率极高（约30-40％）[27]，而在有症状的糖尿病胃轻瘫的研究[28]中，安慰剂反应率可能高达50％。自我报告的症状也可能受到认为药物GI不良反应已有成见（反安慰剂效应）或认为一种药物比另外一种药物更发生GI症状（安慰剂影响）这种预期的影响[27]。此外，虽然经过临床验证的问卷被认为是评估GI症状的金标准，但它们受回忆偏倚的限制，并且在随时间和环境的变化的情况下，其在监测症状变化方面的效果并不理想。生态瞬时评估，包括了实时和在自然环境中对个人症状的重复抽样，可以将传统问卷的局限性降到最低[29]。
不同人对腹泻和便秘等术语的理解方面差异也很大，包括粪便性状改变、排便频率改变和/或排便急迫或紧张等症状[30]。因此，必须使用准确的定义和明确的语言。例如，在糖尿病肠道症状问卷（DiabetesBowelSymptomQuestionnaire，DBSQ）中，腹泻被定义为排便过程中1/4以上时间排出的粪便质稀或呈水样便[30]。语言和文化差异也影响症状的预期、认知和报告。社会对药物的态度可能会增加沟通障碍，这会超出语言障碍本身所带来的差异，并导致报告不完整或错误报告。包括美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）和欧洲药物管理局在内的监管机构要求在评估功能性胃肠疾病研究中的治疗结果时要使用经过临床验证的调查问卷[31]。评估糖尿病GI症状的工具必须包含所有相关症状（内容有效性），且与其他的改善症状的措施相关（结构有效性），当重新调查症状稳定的受试者时结果应前后具有可比性（可靠性），可检测到有临床意义的变化（纵向结构有效性或反应性），并与有临床意义的指标相关[31]。在理想的情况下，可以通过患者的参与来改进这种评估糖尿病GI症状的工具，并且这个工具应该有一个检测范围，使其能够检测到有意义的临床变化而不会受到地板效应和天花板效应的影响（即可以区分测量结果的下限和上限以内的群体）[31]。一些工具只
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