现代保肛策略下前切除术后综合征原因及对策

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作者：楼征张卫

文章来源：中华胃肠外科杂志,,22(12)

摘要

低位前切除术后综合征（LARS）是一种以多种排粪异常症状混合的综合征，包括排粪次数增多、便急、便频以及排粪失禁。LARS可在术后立即出现或者在预防性造口还纳之后出现。随着时间的延长，LARS的症状会逐渐减轻，部分患者排粪功能逐步恢复正常或基本正常，但仍有60%~80%的患者存在症状，导致日常生活和心理-社会生活受到严重影响。目前，关于LARS确切的病因及发病机制尚不清楚，但多数学者认为，LARS的发生与多种因素有关，包括肿瘤部位、放疗与否及手术技术等。

近年来，随着外科新技术、新策略的不断出现，越来越多的低位直肠癌患者接受了保肛手术甚至出现了去手术化的"等待观察（watchandwait，WW）"策略，这无疑给更多的低位直肠癌患者带来了福音。但低位直肠癌保肛术后有60%~80%的患者会出现以便频、便急和排粪失禁为主要特点的低位前切除术后综合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）。尽管在术后两年内，LARS会随着时间的延长其症状能得到一定程度的改善，但会有接近60%的患者LARS症状会持续存在，约50%的患者会出现重度LARS，显著影响患者术后的生活质量。随着直肠癌术后生存时间的不断延长，LARS越来越引起人们的重视，但迄今为止，尚不十分清楚哪些临床相关因素与LARS发生率及严重程度有关。笔者结合自身经验和文献复习，针对上述问题进行探讨。正常人体的排粪功能主要包括3个方面的因素，即直肠壶腹储存粪便的作用、良好的肛门括约肌功能和完整的肛管直肠神经感受及其调控功能。因此，不同的手术技术与策略、括约肌及相应神经纤维的机械性和物理性损伤，均与LARS密切相关。

一、肿瘤部位与LARS

从外科医生角度看，影响保肛术后肛门功能最重要的原因是肿瘤距离肛门的距离，肿瘤部位越低、术后发生LARS的概率越高、程度越重。这是由于：第一，直肠壶腹具有储存粪便和气体的重要作用。当手术切除壶腹部后，必然导致粪便和气体储存功能的丧失，从而导致便频、便急甚至失禁。有鉴于此，有学者利用结肠J型贮袋重建直肠粪便储存部位，但结果显示，这种手术方式仅能改善术后早期的排粪功能，而远期效果并不满意。第二，为保证远切缘阴性，一般要求中低位直肠癌的远切缘为2cm。尽管目前有研究认为，对于低位、甚至极低位直肠癌远切缘8mm也足够，但是有一点，肿瘤位置越低、直肠远端切除越多，这就越有可能导致切除具有丰富感受神经的远端直肠，从而增加LARS的发生率及严重程度。研究发现，吻合口距离肛缘距离是LARS的独立危险因素（OR=0.74，95%CI：0.63~0.88，P0.），术后发生严重LARS的吻合口距离肛缘的距离是5cm，基本上对应的就是肿瘤下缘距离肛缘7cm左右。转下文预览时标签不可点

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