一、便秘和婴儿大便困难
便秘是儿童期的一个常见问题，多达30%的儿童受到便秘的困扰，估计有3%-5%的儿科就诊原因为便秘。儿童便秘是指儿童排便减少(每周不超过2次)、排便疼痛或大便粗硬，可能需要患儿排便时特别用力。
便秘时间不到4周，称为急性便秘。便秘时间大于4周，且不能完全归因于一种疾病，则归类为功能性便秘（罗马IV诊断标准）。在1岁及以上的健康儿童中，95%以上的便秘为功能性便秘，在学龄前儿童中尤其常见。
在急性便秘的急性发作或复发期间，早期干预可预防一些并发症，如肛裂、忍便不排、慢性便秘和功能性大便失禁等。通常认为功能性便秘会随着儿童年龄增长而消退的一种正常变化，但是延迟或不充分的干预可能会导致排便克制行为而加重便秘以及社会心理后果。
注意：不要误把婴儿大便困难当做便秘婴儿大便困难指健康的6-9月龄以下的婴儿在排出软便前至少用力排便或哭闹10分钟。婴儿大便困难时排出的是软便或稀便，表现为在没有便秘的情况下排便费力、无效排便。原因可能为婴儿排便过程中未能放松盆底，以及婴儿腹肌张力不足，以致于不能做出Valsalva动作。婴儿大便困难通常随着婴儿发育成熟而自行缓解，直肠刺激可能适得其反，使用轻泻药一般没有必要。二、不同年龄宝宝什么样的排便频率才是正常的？1、出生后第1周，大多数婴儿一日排便4次或更多次，大便质软或呈液体状。2、3月龄内，部分婴儿一日排便2次或更多次；有些婴儿1-2周仅排便1次。3、到2岁时，大多数儿童一日至少排便1次，大便质软但为固体，一些儿童会在每餐后排便，另一些儿童会每2日排便1次。三、如何知道宝宝发生便秘？1、排便次数少于平常。2、排出的粪便坚硬或粗于平常。3、婴儿拱起背部并哭闹。4、大儿童会说排便疼痛。5、开始如厕训练和开始上学的宝宝，有便意时不肯去卫生间、“跳舞”或躲藏起来。6、可能内裤上漏有少量大便。四、便秘触发因素和预防。一）容易发生便秘的时间：1、开始添加辅食或牛奶时2、如厕训练时3、入学时二）便秘预防：1、健康教育：宝宝每次常规健康检查时均应与家长讨论宝宝膳食和排便习惯、容易发生便秘的时间和预防措施，指导记录膳食日记。2、不同阶段预防措施：1）婴儿添加辅食阶段：开始添加的辅食含有的纤维和液体量往往不足。这个时间段预防措施包括：（1）合理摄入膳食纤维：a.婴儿和2岁以下的儿童膳食纤维推荐量：约5g/天b.≥2岁儿童膳食纤维推荐量：儿童年龄+（5-10）g/天，最高30g/天c.成人膳食纤维推荐量：25-35g/天d.为了增加婴儿固体食物中的纤维含量，可用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉，可用豌豆泥替代其他菜泥。e.保持正常水平的膳食纤维摄入即可，不需要额外加量。如果摄入的膳食纤维量不足，可使用纤维补充剂，使用纤维补充剂的儿童需要保证水份摄入才能起效。f.对于有忍便不排行为的儿童，摄入过量的纤维有增加粪便嵌塞的风险。因此，对于有忍便不排或有粪便嵌塞病史的儿童，仅应在结直肠张力恢复后，例如使用轻泻药成功治疗数月后，才鼓励摄入额外的纤维。（2）确保满足维持性液体需求：每日最低液体摄入量取决于儿童的体重。a.5kg体重的婴儿mL（母乳或配方奶里的液体已经足够，不需要另外再喂水）。b.10kg的儿童为mL。c.15kg的儿童为mL。d.20kg的儿童为1mL。e.上述液体量包含了奶量、辅食中含水量及饮用的水量。不同年龄儿童每日所需水量可以参考下表：f.保持正常水平的液体摄入量即可，可以推荐西梅、梨和苹果汁，但不需要额外加量，也不需要使用特殊液体。（3）合理添加辅食。保证肉、蛋黄摄入，油脂摄入可以润肠通便。（4）选择含山梨醇高的水果。西梅、火龙果、苹果、梨等；少吃香蕉，香蕉含纤维素不高，含有较多鞣酸，鞣酸易与蛋白质结合，形成鞣酸蛋白，会加重便秘。（5）避免换尿布时过于用力擦拭，用力擦拭可能引起肛裂或刺激，而肛裂或刺激也可能促成便秘，（6）鼓励儿童青少年进行日常活动。A.《WHO关于5岁以下儿童身体活动、静坐行为和睡眠的指南》B.《中国儿童青少年身体活动指南》目标人群：身体健康的6～17岁儿童青少年身体活动强度：身体活动强度通常以代谢当量(MET)作为基本测量单位。1MET为安静坐位休息时的能量消耗率，约定值为每千克体重每分钟消耗3.5ml氧气。低强度身体活动：指引起呼吸频率以及心率稍有增加，感觉轻松的身体活动；强度为1.5～2.9MET，相当于主观运动强度等级(ＲPE)量表的10～11级。中等强度身体活动：指需要适度的体力消耗，呼吸比平时较急促，心率也较快，微出汗，但仍然可以轻松说话；强度为3.0～5.9MET，相当于ＲPE量表的12～14级。高强度身体活动：指需要较多的体力消耗，呼吸比平时明显急促，呼吸深度大幅增加，心率大幅增加，出汗，停止运动、调整呼吸后才能说话；强度≥6.0MET，相当于ＲPE量表的15级及以上。2）如厕训练阶段：如厕训练年龄段的儿童容易发生便秘，原因包括忍便不排、纤维摄入量不足、牛奶摄入过量。预防措施包括：（1）增加膳食纤维摄入，见上。（2）避免过量摄入牛奶。每日摄入ml全脂牛奶会降低肠动力并使儿童饱足，并会减少儿童摄入其他可促进大便软化的液体和食物，例如水、水果和蔬菜。婴儿和儿童奶量推荐：A.12-24月龄至少饮用天然全脂牛奶2杯（ml，约含mg钙），并多吃富含钙的食物，以满足其每日钙需求量(mg/d)。B.2岁以上的儿童应摄入脱脂或低脂牛奶(脂肪含量为1%或2%)：a.2-8岁的儿童每日应至少饮奶2-3杯(约-mL)，并多吃富含钙的食物，以满足其每日钙需求量(1-3岁儿童为mg/d，4-8岁儿童为mg/d)；b.9-18岁的儿童和青少年每日可饮用3杯(约mL)，并多吃富含钙的食物，以满足其每日钙需求量(mg/d)。（3）延迟如厕训练。直到儿童表现出准备好进行如厕训练的征象；采用轻松的“以儿童为导向”的如厕训练方式（仅在婴儿达到特定的生理和行为就绪标准后才开始如厕训练）。如果儿童有忍便不排的征象，采取短期膳食干预或使用轻泻药。A.生理学：在开始如厕训练前，儿童必须已经能够控制其括约肌。a.在9-12月龄时，儿童就可进行括约肌反射控制的局部调节。b.12-15月龄时可主动协调控制括约肌。c.在12-18月龄时，括约肌的锥体束髓鞘化完成。B.如厕训练的征象a.能步行去厕所。b.能在马桶上坐稳。c.能保持数小时不尿湿。d.能穿脱衣物。e.具有相应的语言接受能力，能遵循两步命令。f.具有相应的语言表达能力，能表达如厕需求。g.能够模仿行为。h.能够物归原处。i.通过说“不”表明其独立性。g.表达对如厕训练的兴趣。k.想要取悦他人。m.想要独立和控制排便功能。n.反抗行为和主动权争夺频率减少。C.了解如厕训练相关发育事件，更好评估儿童如厕准备状态：a.15月龄时开始意识到意外大小便。b.18-24月龄时开始引起看护者注意其弄脏的尿布，并能够口头区分大小便。c.24月龄时会告知他们的排便需要。d.30-36月龄时开始要求被带去如厕。e.48月龄时形成成人的排便方式。D.正确开展如厕训练基本要求：a.家长心态平和，不要急躁，更不要打骂。b.固定上厕所时间，如无特殊原因可选晚餐后1小时。c.确保孩子下肢可以蹬到固定的平面（通常是用小凳子踮脚）。d.不要催促孩子，家长和孩子都要学会用平常心对待排便这种平常事e.如果没有排便，就在马桶上坐足5～10分钟。f.只要孩子准时上厕所，并且正确使用马桶，不管有没有成功排便都给予小奖励（比如戴个小红花）。3）入学时：如果儿童不愿意使用学校的厕所，或作息时间的改变干扰了如厕，则儿童可能会忍便不排，从而触发入学过渡期的便秘。为避免这些问题，父母需要了解孩子是否不喜欢使用学校的厕所，调整在家宽裕的如厕时间。五、宝宝便秘时我们该怎么办？宝宝出现便秘，即使持续时间较短（小于2周），也应采取干预措施以防忍便不排的恶性循环。干预措施包括渗透性泻药治疗、饮食调整、生活方式转变，以及随访计划，以确保便秘症状已消退且规律排便，以及与该儿童年龄相适的排便节律。对于出现单次便秘发作的儿童，如果便秘未迅速消退或再次发生，应鼓励父母电话联系。对于复发性便秘儿童，建议有计划的随访就诊，以确定便秘是否得到最佳处理。如果直肠内的大便很硬，偶尔可使用开塞露刺激，不应频繁采用开塞露灌肠，以免产生耐受性，损伤肛门或直肠黏膜。应避免对婴儿使用刺激性轻泻药(如，番泻叶、比沙可啶)、矿物油和灌肠剂。一）急性便秘的干预（一）1岁以下婴儿1、对尚未添加辅食的婴儿，饮用西梅汁、苹果汁或梨汁等。1）对于4个月以下的婴儿，每日起始剂量30-60ml对半稀释的西梅汁；2）对于4个月及以上的婴儿，每日起始剂量60-ml左右%果汁；3）逐步调整剂量来诱导每日排便，急性便秘症状消退后，应进行随访以避免摄入果汁过多，因为果汁对膳食质量和后续体重增加均有潜在不良影响。2、对于已进食固体食物的婴儿，可使用含山梨醇的水果泥，增加婴儿固体食物中的纤维含量（用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉，用豌豆泥或西梅泥替代其他的果蔬泥）。3、可以服用乳果糖口服液（0.67g/ml），每次1mL/kg（加入温水或奶中），一天1-2次。（二）1岁以上儿童1、对于1岁及以上大便较硬和排便费力但疼痛轻微且没有忍便不排行为、出血或肛裂的儿童，通过饮食调整和生活方式转变可能有效。2、对于有忍便不排行为、排便时疼痛、直肠出血或肛裂（温水坐浴、局部应用凡士林胶浆治疗）的幼儿和儿童，建议药物治疗。一线药物：聚乙二醇散(福松)、乳果糖口服液。A.无粪便嵌塞：如果家长能接受药物治疗，首诊可以开始药物治疗；如果家长不接受药物治疗，密切随访3天，无改善则建议药物治疗；如果用药，便秘缓解后直接停药，停药后密切观察便秘有无复发。a.聚乙二醇散(福松10g/包)，推荐剂量每次0.4g/kg（加入水或果汁14ml/g，最大量＜34g），一天1-2次，能在1～2小时内快速见到效果，有效率达74％。（福松说明书注意点：1、8岁人群并未列入说明书的适应证，但是在说明书的“儿童用药”一栏特别注明：“在国外，有已经发表的8岁以下儿童使用本品的疗效及安全性的循证医学报告”；2、疗程3月并未列入说明书的适应证，“注意事项”一栏提到“如需长期使用本品请遵医嘱”）b.乳果糖口服液（0.67g/ml），每次1mL/kg（加入水或奶4ml/1ml），一天1-2次，加入奶或温水中口服，起效时间为24～48小时。B.有粪便嵌塞：a.使用较大剂量聚乙二醇散(福松10g/包)，1.0-1.5g/kg（加入水或果汁14ml/g，最大量＜34g），分次服用，使用3天评估效果，确信直肠排空后根据治疗反应维持剂量或者减量，最长连续使用6日，没有效果转诊灌肠。治疗初期，充溢性大便失禁可以一过性加重。二）复发性便秘的干预应识别并恰当处理导致反复急性便秘的儿童的持续性膳食问题和/或任何诱发事件。诱发事件可能包括排便疼痛反复发作(如，因肛裂、大便干硬所致)、害怕使用学校的厕所、轻泻药治疗不充分和过早停用，以及在餐后或在学校没有足够时间使用厕所。1、采取膳食干预但仍存在持续或复发性便秘的6个月以上的婴儿，使用渗透性泻药治疗，一线药物：聚乙二醇散(福松)、乳果糖口服液，应每日给药，并调节剂量以达到排出软便至少一日1次。2、初始治疗：渗透性泻药初始治疗同急性便秘的药物干预。对于配方奶喂养者，尤其是特应性体质的婴儿，初始治疗失败可以尝试暂停普通配方奶，给予2~4周低敏配方的替代。3、维持治疗：1）特别强调便秘缓解后仍然需要维持用药，过早停药容易复发，聚乙二醇或乳果糖长期用药并不会成瘾，维持用药时间可参照便秘持续时间，全部症状缓解超过1个月才能考虑是否开始减药，药物治疗通常需要半年以上，连续治疗数年的孩子并不少见，通常都能最终停药。2）维持治疗期间，剂量根据症状需要加减量；随着孩子长大，聚乙二醇总剂量也可能逐步增加（维持单位体重剂量不变）。3）如果碰到腹泻，考虑用量过大时可以减量；如果考虑其它疾病导致腹泻，可以暂时停药，待大便成形后及时恢复原有剂量，避免诱发排便困难，加重便秘恶性循环。4）开始每周随访一次；当家长掌握饮食和生活方式要点，并且泻药剂量调整稳定后可以延长到1～2个月复查。4、减量：1）时机：全部症状缓解1个月且完成如厕训练。2）特别强调功能性便秘容易复发，减量过程宁慢勿快，如果症状有波动，可能需要小幅度加量。3）减量幅度：以维持剂量为基准，减少10％～20％的剂量，观察2周，如果观察期内大便一直保持松软，继续本步骤。4）如果观察期内大便变硬，恢复本次减量前的剂量，并微调剂量直到大便保持松软。大便保持松软1个月才考虑重启减量进程。5、停药：继续做好饮食调整和生活方式转变，发现复发后尽早开始治疗，有利于缩短维持期，减少慢性化。随访随访对于避免复发性便秘的恶性循环很重要。对于出现单次便秘发作的儿童，如果便秘未迅速消退或再次发生，应鼓励父母电话联系。对于复发性便秘儿童，我们建议进行有计划的随访就诊，以确定便秘是否得到最佳处理。六、在什么情况下，您应该带孩子就诊？便秘虽然常见，但对患儿进行评估以识别出少数具有便秘器质性原因很重要。1、重度或复发性便秘的婴儿。2、孩子小于4月龄，尤其是自出生就有便秘的婴儿，要排除先天性肠道发育异常可能。3、孩子常常便秘。4、粪便中、尿布上或内裤上带血。5、孩子存在严重疼痛。6、细条状粪便：应警惕肛门狭窄。7、生长迟滞：应警惕Down综合征、甲状腺功能减退症等。8、胆汁性呕吐、严重腹胀：应警惕各种疾病导致的肠梗阻。文献：
1.Uptuate-婴儿和儿童便秘的评估
2.Uptuate-婴儿和儿童急性便秘的预防与治疗
3.Uptuate-如厕训练
4.Uptuate-婴儿和儿童功能性便的临床特征和鉴别诊断
5.Uptuate-婴儿和儿童慢性功能性便秘及大便失禁的治疗
6.Uptuate-婴儿和儿童功能性大便失禁的定义、临床表现和评估
7.关宏岩,赵星,屈莎,等.学龄前儿童（３～６岁）运动指南[J].中国儿童保健杂志,,28(6):-.
8.张云婷,马生霞,陈畅,等.中国儿童青少年身体活动指南[J].中国循证儿科杂志,,12(6):-.
9.WorldHealthOrganization.().Guidelinesonphysicalactivity,sedentarybehaviourandsleepforchildrenunder5yearsofage.WorldHealthOrganization.
