直肠脱垂行Altemeier术治疗在国内方兴未艾，该术式经济适用，符合国情，深受患者青睐。随着手术量的不断攀升，关于其复发的治疗亦提上议事日程。医院江从庆教授指导，小编搜罗相关文献，编译如下。
直肠脱垂手术复发率可高达50%[1～5]。复发性直肠脱垂(recurrentrectalprolapse，RRP)的治疗面临着严格的术前评估、术式选择及如何降低并发症及再复发率等诸多难题，相关报道少，且多局限于回顾性调查分析，循证级别低[4]。本文着重介绍RRP的外科治疗。
1术前评估
RRP患者的评估包括一般术前风险评估和对前次手术方式、疗效的评估。首先，肠镜检查作为术前常规以便排除肠道器质性病变[6]。合并有便秘的患者行钡剂灌肠了解乙状结肠的长度，乙状结肠冗长直接影响着手术方式的选择。直肠脱垂的患者亦常常合并不同程度的失禁及便秘，因此必须对盆底的解剖学及生理学的异常进行评估，相关检查包括四重造影、肛管直肠测压、腔内超声。四重造影通过动态观察盆底解剖学变化，可发现直肠套叠、脱垂以及并存的直肠前突、盆底疝和膀胱膨出、耻骨直肠肌痉挛等病变。直肠脱垂患者合并失禁与肛门括约肌复合体及其会阴神经受到持续性扩张有关，需通过腔内超声检查排除产伤及括约肌外伤，发现有括约肌损伤者需行括约肌成形术予以修补。肛管测压用来评估括约肌压力从而了解患者术后的控便功能。目前无前瞻性研究证明RRP患者术后失禁得到改善。仅有一项研究证实RRP患者再次手术后失禁评分有轻微的改善[7]。此外，心血管和肺功能危险因素必须作重点评估，心肺功能差的患者面临较大的手术风险，因此须选择创伤较小的手术方式。最后，在制定RRP手术方案时，必须对直肠脱垂修补术式有充分了解，对初次手术方式、疗效及其对再次手术的影响有充分的评估。Sean等已将胃肠道生活质量指数(gastrointestinalqualityoflifeindex,GIQLI)纳入RRP的术前手术指导及术后疗效评价[8]。
2手术方式
2.1经腹直肠固定术肠腔狭窄而导致便秘[2]。该术式不适合初次行经会阴手术修补直肠脱垂的患者,这与不能充分游离骶骨及直肠侧韧带有关[11]。Ripstein[12]提出采用网状补片（Marlex网袋或Prolene线）行经腹直肠前悬吊固定术治疗直肠脱垂人，Morgan使用行经腹直肠后悬吊固定术（IvalonSponge术）[13]治疗直肠脱垂例，总体复发率为3.2%。单纯的缝合固定直肠不伴乙状结肠切除术是治疗直肠脱垂的有效术式[9,10]，该术式主要用于不伴便秘的直肠脱垂患者。经腹部行伴或不伴乙状结肠切除的直肠固定术后复发患者，可再次采用该术式治疗。直肠固定术保存了直肠的正常血供，因此RRP患者再次行经腹手术一般不会导致直肠缺血，尤其对于伴有肠系膜下动脉或直肠上动脉闭塞而仅靠边缘动脉维持侧支循环的RRP患者，单纯行直肠固定术不用处理相应肠段血管从而降低缺血风险[7]。另外，合并失禁的患者如肛门括约肌完整、会阴神经功能正常，则只需行直肠固定术[4]。Pikarsky等报道27例RRP患者中有7例初次接受直肠固定术，再次使用直肠固定术治疗8例RRP，其再次复发率及并发症与初次手术相当，无死亡病例，总体疗效满意。但是，部分病例在缝合固定时因过度牵拉肠管引起后两种固定术在RRP的治疗中鲜有文献提及，可能主要与其并发便秘、异物反应及一定的复发率有关[14]。Tsugawa等采用腹腔镜辅助下行直肠固定术治疗RRP2例，随访2年无复发。腹腔镜辅助下直肠固定术治疗RRP安全有效，但对于有多次入腹手术的患者，因解剖层次不清楚，建议开腹修补[15]。
2.2经腹部直肠固定、乙状结肠切除术经腹部直肠固定、乙状结肠切除术由Frykman[16]首先报道，用来治疗直肠脱垂，且沿用至今。该术式适用于合并有便秘症状及乙状结肠冗长的RRP患者。对于经会阴直肠切除后复发的患者可再次经腹手术治疗，且能够使大约50%的患者便秘得到改善，同时能有效降低再次复发率[3,4]。但是，按上述选择标准可能会造成直肠段缺血。直肠的血供主要来源于直肠上动脉、直肠中动脉和直肠下动脉。经会阴直肠切除术患者的剩余直肠血供仅靠直肠上动脉维持，因此行伴或不伴乙状结肠切除术的患者必须保护好肠系膜及直肠上动脉[7]。此外，重复行切除后直肠固定术必须切除包括初次手术的吻合口在内的肠段，以避免形成两个吻合口之间的肠段缺血。如果患者不能耐受开腹手术则只能选择经会阴手术[4]。
2.3经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemier术）Altemier术是由Altemeier提出并推广使用的一种治疗直肠脱垂的术式[17]，该术式适用于初次行经腹部直肠固定、乙状结肠切除术和直肠固定术的RRP。主要用于年老体弱及合并有高危因素的患者，要求RRP患者直肠脱垂肠段较长（一般大于5cm）。但是，采用上述经会阴术式治疗RRP意味着患者将面临较高的复发风险[18]。DingJH收集例直肠脱垂患者，例为初次手术，23例为RRP，均接受Altemier术后比较两组并发症（17.4%VS16.8%，P=1.00）、复发率（39%vs18%,P=0.），认为再次采用Altemier治疗其Altemier术后复发的患者安全有效，但复发率较初次手术有所上升。风险在于，对于初次手术为经腹切除固定的患者，切除范围必须包括初次手术的吻合口以避免形成两个吻合口之间的肠段缺血。其主张于直肠前侧适当折叠缝合肛提肌收紧盆膈至环绕的直肠和术者手指有一定的张力，以治疗肛门失禁及降低复发率，但是，对于有产伤的患者从后侧更容易成功分离并重叠缝合加固括约肌[4,18]。江从庆等在国内首次报道使用TSTSTARR+行直肠全层切除吻合治疗直肠脱垂，对于脱垂在5cm以内的RRP患者有望使用该术式进行修补[19]。
2.4经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme术）Delorme最早提出的经会阴直肠黏膜切除肌层折叠的方法治疗直肠脱垂。该术式适用于直肠黏膜脱垂、直肠脱垂长度小于5cm、直肠套叠的患者。其与Altemier术的区别在于Delorme术仅切除脱垂肠段的黏膜层及黏膜下层。采取Delorme术治疗RRP报道病例较少[2,4,14,20]。Steel[4]手术治疗78例RRP患者发现经会阴组复发率为37.3%（29/51），经腹组复发率14.8%（4/27）。Pikarsky[2]报道27例RRP患者，其中从会阴修补完成Delorme术的仅1例，再次手术的复发率为14.8%，由此看来，单纯采取Delorme术治疗直肠脱垂抑或RRP复发率均较高，之所以还在应用，主要是部分高危患者不能耐受开腹手术，其他术式在修补RRP过程中不能切除初次手术的吻合口，或者直肠近端血供受影响才选择Delorme术以保存剩余直肠的血供。若患者初次手术为经会阴直肠切除，则必须于原吻合口远端取切口并切除原吻合口以预防二次手术后吻合口狭窄[7]。
2.5肛门环缩术（Thiersch术）小儿RRP一般采取硬化剂注射及肛门环缩术，如再复发则建议行Altemier术[21]。
3结语
RRP手术总体复发率与直肠脱垂初次手术相当（15%vs11%)[2]，在术前评估条件容许的前提下尽量采取经腹修补术可有效降低再复发率[22～24]。RRP手术治疗可以很好的控制脱垂症状，但仍然难以彻底消除并存的盆底功能障碍[14]。RRP经会阴修补术后短期随访再复发率仍然较高，但无论患者经历多少次手术，选择经腹修补术仍然可以降低再复发率。专科医师需在综合评估患者的手术风险、辅助检查结果、前次手术方式、疗效的基础上，制定个体化的治疗方案。
参考文献略
陶琦赞赏
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