小经方治化疗相关恶心呕吐验案举隅
杨晓雨
摘要：化疗相关恶心呕吐是癌症疾病治疗中最常见的不良反应之一，也是患者最难承受的症状，单纯西医对症处理，尚显不足，鉴于患者此期间食欲差，中医以小经方辨证论治疗效突出。余在临床上收集病例三则，通过验案分析，体会治疗思路。
关键词：小经方；化疗呕吐；辨证论治；验案
化疗相关恶心呕吐在中医学上属于“药毒”、“药邪”范畴，化疗药物多为为“虎狼之品”，易损伤脾胃，造成脾失运化、胃失和降、胃气上逆，而发生恶心呕吐、食欲下降，正气随之不足，形成邪正虚实的恶性循环。而在此过程中，患者往往是药食难下，余在跟诊中发现应用小经方辨证论治化疗后恶心呕吐，既避免了患者拒药心理，又可与化疗配合减毒增效。今略举验案三则，与君分享。
1病案1
患者楚某，女，68岁，素体偏胖，因降结肠恶性肿瘤术后1年余，-12因出现午后低热而发现肝转移，于-12-16开始贝伐珠单抗联合XELOX方案化疗，化疗期间干呕呃逆，脘腹胀满，四肢困重，头晕，乏力，纳差，一日仅能喝2小碗小米粥，口干不渴，便干，小便调，舌淡胖，苔白，脉细滑。此为脾胃虚弱、痰浊内阻致胃失和降、胃气上逆。方用小半夏加茯苓汤，药用：半夏20g生姜10g茯苓15g，3剂，水煎服，日一剂，少量频服。2剂后恶心呕吐已止，遂上方继服，14剂后食欲渐增，直至口服至化疗结束后5天，食欲及乏力明显改善，脘腹胀满减轻，头晕缓解。
按：本案患者形体偏胖，肢体困重，一派痰浊内蕴之象，痰饮停于胃，胃失和降而干呕呃逆、谷不得下，饮停于心下，津液不能上承，故见口干不渴，但因患者正虚较甚，恐虚不受补，不予补益正虚之品，暂以调和脾胃，治宜和胃散饮、降逆止呕。小半夏加茯苓汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩晕者，小半夏加茯苓汤主之。”为治疗痰饮呕吐之证，方中半夏燥湿化痰涤饮力强，又可降逆温中止呕，生姜既能制半夏之毒，又能温胃消痞散饮，为呕家之圣药，茯苓健脾渗湿、导水下行而定眩，三药合用，定其眩、止其呕、令其食。
2病案2
患者李某，男，50岁，患者因腹胀、肠梗阻于-8-7明确诊断为降结肠恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤，先后行“扩大结肠切除术、肝脏部分切除、肝脏肿物射频消融术、肝动脉栓塞化疗术”手术治疗，于-12-16初诊并开始化疗，化疗开始后2天出现干呕，时有呕吐酸水，食欲差，见饭即呕，胸满腹胀痛，喜暖喜按，头痛，气短，畏寒肢冷，乏力，大便不成形，小便调。舌淡苔白，脉沉弦。此为肝胃虚寒，浊阴上逆所致胃失和降。方用吴茱萸汤，药用：制吴茱萸9g，生姜15g，人参10g，大枣20g，3剂，水煎服，日一剂，少量频服。3剂后干呕次数减少，呕吐酸水缓解，上方继服至化疗疗程结束后，约20剂，中病即止。
按：本案患者患病后多次进行手术治疗，损伤阳气，而见畏寒肢冷、腹痛喜按喜暖等一派虚寒之象，肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆而见干呕、或呕吐酸水，胃中浊阴循肝经上扰于头，故见头痛，脾胃相表里，胃病及脾，脾失运化，不能升清，故见大便不成形、乏力、纳差，结合舌脉符合肝胃虚寒、浊阴上逆之证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，亦有《金镜内台方议》“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”但吴茱萸为大热之品，而化疗药是一种热毒之药，在配合化疗应用吴茱萸时，当中病即止，过犹不及。
3病案3
患者张某，男，53岁，胃恶性肿瘤术后1月余，PT2N2M0期，于-2-24开始XELOX方案术后辅助化疗。化疗开始约4天后出现干呕，呃逆频作，口干，喜食凉饮，少气乏力，胃脘疼痛，纳差，便干，小便调，舌淡红，苔薄，脉虚数。患者胃癌术后，脾胃本虚弱，加之化疗药作为热毒之药进一步损伤，致胃虚有热，胃失和降。方用橘皮竹茹汤，药用陈皮10g，竹茹10g，党参12g，甘草6g，大枣10g，生姜10g。3剂，日一剂，水煎分三服。1剂呃逆止，2剂后干呕减轻，继服至化疗结束。
按：本例患者虽胃虚有热，但素体虚弱，脾胃娇弱，故而未用黄芩、黄连苦寒之品，选用橘皮竹茹汤，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”该方竹茹甘寒，“主呕啘”，清热和胃止呕，陈皮辛苦温，行气和胃止呃，二者配伍使清胃而不凉遏，生姜助上二药止呕，人参补益脾胃而安中土，甘草大枣益气和胃又调和诸药。共奏益气清胃、降逆止呕之效，最为合适。
4总结
中医学认为，土为万物之母，脾胃位于中焦，为联系上下之枢纽，为后天之本，对人体整体功能有重要的影响，癌症患者本就正气亏虚，化疗又作为一种外邪而首先损伤脾胃，进而影响各个脏腑功能，所以，在癌病的中医治疗中，固护脾胃、扶助正气为重中之重，其前提是患者可进食药食，化疗相关的恶心呕吐对癌病患者的恢复具有明显的不利影响。
从病案中不难看出，化疗相关的恶心呕吐既有实呕、虚呕，又有虚实夹杂，分清寒热虚实，辨证论治应用小经方，既避免了患者的拒药心理，又能有效的调护脾胃，脾胃和，胃自安，所谓“正气存内，邪不可干”，为后期进一步的中西医治疗打下良好的体质基础。
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