阴道分娩产科撕裂伤的预防和处理
问：阴道分娩产科撕裂伤常发生于哪些部位？
答：阴道分娩时，撕裂伤是很常见的。损伤常发生于宫颈、阴道、外阴，其包括阴唇、阴蒂和尿道周围组织,还有会阴。
问：这些撕裂伤会造成哪些不良结局？
答：这些撕裂伤多数不会导致功能性的不良结局。严重的会阴撕裂伤可能延伸、甚至穿透肛门括约肌。虽然不太常见，但常常可能增加盆底损伤的风险，导致尿便失禁、疼痛、性交困难，这些症状可能在分娩后的许多年里持续存在。
问：本文的目的是什么？
答：本文的目的是为了提供以证据为基础的指导方针来预防、识别和修复产伤和会阴切开。
背景
会阴解剖
问：女性外生殖器组成包括哪些？
答：女性外生殖器组成包括：阴毛、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭和会阴体，所有这些都可能在分娩过程中受到损伤。
问：最常见的撕裂部位是哪个部位？
答：会阴体是最常见的撕裂部位，它是会阴黏膜下一块致密的结缔组织，包括会阴深、浅横肌和与之相连的球海绵体肌。会阴体下面是肛门括约肌复合体组织。括约肌复合体组织包括肛门内、外括约肌，环绕在肛门外端周围。肛门外括约肌由骨骼肌组成，在自愿控制下可对肛管产生挤压力。肛门内壁环绕的平滑肌层远端增厚形成了肛门内括约肌。肛门内括约肌在自主控制之下可产生肛管内80%的静息压力[1]，外括约肌在内括约肌远端2cm处与之重叠；整个肛门括约肌复合体向肛管内延伸大约4cm[1,2]。如下图所示。
发病率和定义
问：会阴撕裂伤的发病率是多少？哪种撕裂伤多见？
答：尽管由于患者的特点、分娩条件、产科工作人员的操作不同，撕裂伤的发生率有所不同，大约53-79%的女性还是会在阴道分娩中发生某种类型的撕裂伤[3,4]，但多数都是I°-II°撕裂伤[3,5]。
问：外生殖器撕裂伤都需要处理吗？
答：除了会阴体，外生殖器的撕裂伤通常不需要处理，除非伤口流血或原有的阴道结构改变。
问：何为严重的会阴撕裂伤？
答：严重的会阴撕裂伤是指延伸并穿透肛门括约肌复合体的损伤，被称为产科肛门括约肌损伤(obstetricanalsphincterinjuries,OASIS)。
问：会阴撕裂伤如何分类？
答：很多系统用来对OASIS的严重性进行分类。分类是根据肛门内、外括约肌以及肛门上皮组织的损伤程度。然而，对于推荐的分类方法并没有达成共识[6,7]。年，美国妇产科医师学会召开了“复兴”产科数据定义会议(reVITALizeObstetricDataDefinitionsConference)，以制定和规范国家产科临床数据定义，包括制定会阴撕裂伤的分类(见表1)。
表1.会阴撕裂伤的分类
I°撕裂伤：仅为会阴皮肤损伤
II°撕裂伤：会阴损伤深达会阴肌层组织，但未涉及肛门括约肌
III°撕裂伤：会阴损伤涉及肛门括约肌复合体损伤
III-a°撕裂伤：肛门外括约肌断裂未超过50%
III-b°撕裂伤：肛门外括约肌断裂已超过50%
III-c°撕裂伤：肛门内外括约肌完全断裂
IV°撕裂伤：会阴损伤包括肛门括约肌复合体(肛门内外括约肌)和直肠黏膜
问：会阴严重撕裂伤的发生率如何？
答：严重撕裂伤的分类缺乏一致性，阻碍了对其发生率的准确估计。根据-年美国全国住院病人的样本报告显示，女性阴道分娩的III°撕裂伤发生率为3.3%，IV°撕裂伤发生率为1.1%[8]；而系统回顾的报告指出，分娩相关的括约肌损伤的发生率有很大差异，估计在阴道分娩的女性中实际发生率大约为11%[9]。
会阴切开术
问：何为会阴切开术？
答：会阴切开术是指在第二产程的末期，经阴道的后部做会阴切口，通过手术扩大阴道[10]。
问：会阴切开率大约是多少？
答：自年以来，全美的会阴切开率稳步下降。根据医院出院数据统计，阴道分娩的会阴切开率大约为12%[11]。
问：有几种类型的会阴切开术？
答：根据切口的角度和方向，提出了会阴切开术的精确解剖定义[12]。在美国很常见的会阴切开术是会阴正中切(也称为直切)，它从阴道后壁系带中间线的3mm处开始，然后在0-25°的矢状面向下延伸。在欧洲会阴侧切术更常用，它从阴道后壁系带后方正中3mm处开始，向外侧至少呈60°的角度，往坐骨结节方向延伸切开[12]。尽管也有其他类型的会阴切开术，但很少使用。
问：阴道分娩需要常规做会阴切开术吗？
答：目前的数据和临床意见表明，还没有足够的客观证据来推荐会阴切开术，尤其是常规的会阴切开术，而临床判断仍然是这一过程的最佳指南[13]。
会阴切开术和会阴撕裂伤对盆底功能的影响
问：常规会阴切开术可以减少会阴撕裂伤以及对盆底的影响吗？
答：将阴道分娩、阴道助产、会阴切开的独特益处和OASIS对盆底功能的影响之间的关系分离开是受到质疑的。女性在分娩时可能会经历不止一种风险因素，而且许多风险的暴露都是相互关联的。系统回顾26篇文献发现，常规会阴切开术对于会阴严重撕裂伤,、产妇盆底功能障碍(包括尿便失禁)、或者盆底器官脱垂近期与远期的影响，并没有比限制性会阴切开术有益[13]。
问：会阴切开术与产后肛门失禁是否有关？
答：在其他的回顾中，会阴切开术还与增加产后肛门失禁的风险有关。在包括8项研究在内的荟萃分析中发现，无论会阴撕裂伤是否延及肛门括约肌，与不进行会阴切开术相比，会阴切开术增加了肛门失禁的风险(OR,1.74;95%CI,1.28–2.38)。在相同的荟萃分析中，与没有发生OASIS的妇女相比，OASIS的妇女更容易出现肛门失禁(OR,2.66;95%CI,1.77–3.98)[14]。然而，因为荟萃分析中包含的文章质量欠佳，各研究中的会阴切开术类型和程度不一致，会阴切口的延裂也没有描写，这一相关性还不能确立。
问：阴道分娩的产科肛门括约肌损伤与肛门失禁有关吗？
答：在一项对初次分娩5-10年后的女性研究发现，相对于没有肛门括约肌损伤的剖宫产组，阴道分娩时发生产科肛门括约肌损伤与肛门失禁症状发生的增加是有相关性的(OR,2.32;95%CI,1.27–4.26)[15]。
问：发生会阴III°和IV°撕裂伤时直肠症状有何不同？
答：发生会阴IV°撕裂伤的女性，在产后6个月发生直肠症状的风险最高，相比发生会阴III°撕裂伤，发生会阴IV°撕裂伤的初产妇通常会有10倍以上的严重直肠失控可能(30.8%vs3.6%,P.)[16]。
问：会阴撕裂伤与会阴切开术是否增加了远期盆底功能障碍？
答：阴道分娩与晚年对盆底重建的需求增加有关，但在盆腔器官脱垂和压力性尿失禁中，会阴切开术和会阴撕裂的作用则不那么明显。在一项队列研究中，与只进行剖宫产的女性相比较，只有阴道分娩的女性盆腔器官脱垂手术增加，包括非器械助产阴道分娩(HR,9.3;95%CI,6.9–12.2),、胎头吸引分娩(HR,8.9;95%CI,6.4–12.5),、产钳助产分娩(HR20.9;95%CI,5.5–79.9)[17]。这项研究并没有评估在阴道分娩时特定的盆底撕裂伤类型是否会影响盆底功能。在另一项对女性进行的队列研究中发现，在分娩5-10年后，会阴切开术并未增加盆腔器官脱垂或尿失禁的风险，但是多次分娩和会阴自然撕裂伤都与越过处女膜的盆腔器官脱垂发生相关(OR,2.34;95%CI,1.13–4.86)[18]。
问：常规会阴切开术是否能改善产后性功能？
答：在系统的回顾中，产妇自述常规的会阴切开术并没有改善性功能的效果。尽管接受了常规会阴切开术的女性在产后的几个月里性交疼痛的可能性更大，而且和限制性会阴切开的那些女性相比，恢复性交要慢，但统计结果没有显著性差异[13]。一项长期的研究结果评估了分娩方式对盆腔疼痛的影响，在初产后6-11年里，阴道分娩的女性中，性交和盆腔疼痛与会阴撕裂伤及会阴切开术并不相关[19]。
产科肛门括约肌损伤的危险因素
问：产科肛门括约肌损伤的主要危险因素有哪些？
答：根据22项研究的荟萃分析(,名女性中，15,名有严重的会阴撕裂伤[占2.4%])，最强的OASIS风险因素包括：产钳分娩(OR,5.50;95%CI,3.17–9.55)、胎头吸引分娩(OR,3.98;95%CI,2.60–6.09)、会阴正中切开术(OR,3.82;95%CI,1.96–7.42)、新生儿体重增加(平均差,.88g;95%CI,.80–.96g)[20]。会阴正中切开术与产钳助产时明显增加会阴III°撕裂伤(OR,5.65;95%CI,5.55–5.75)和IV°撕裂伤的风险(OR,10.55;95%CI,10.29–10.81)[8]。不论初产妇还是经产妇，肛门括约肌损伤的风险在阴道器械助产和会阴切开术时都是增加的[21]。
问：产科肛门括约肌损伤的其他危险因素有哪些？
答：根据同样的荟萃分析数据，其它OASIS风险因素包括：初产(OR,3.24;95%CI,2.20–4.76)、亚裔(OR,2.74;95%CI,1.31–5.72)、引产(OR,1.08;95%CI,1.02–1.14)、催产(OR,1.95;95%CI,1.56–2.44)、硬膜外镇痛(OR,1.95;95%CI,1.66–2.32)『编者注：已经被证实是一个混合因素，以后详细补充』、持续性枕后位(OR,3.09;95%CI,1.81–5.29)。产妇的年龄、妊娠期限、体质指数以及第二产程长短与是否发生OASIS之间没有显著差异[20]。
问：家族因素会增加产科肛门括约肌损伤吗？
答：家族因素也会使女性更容易发生OASIS，在一项对挪威医学出生登记的分析中，如果某些女性的母亲或姐妹在分娩时发生了OASIS，那么这些女性的OASIS风险也会相应增加(RR,1.9;95%CI,1.6–2.3和RR,1.7;95%CI,1.6–1.7)[22]。
产科肛门括约肌损伤的处理和模拟指导练习的可行性
问：如何提高产科医护人员修复和护理会阴撕裂伤的技能？
答：修复和护理会阴撕裂伤，是妇产科医生培训和临床专业技能的一部分。随着使用会阴切开术和阴道助产分娩的减少，产科医护人员可能需要使用模拟练习来补充OASIS修复训练。牛舌模型[23]和海绵模型[24]已被证实是有效的OASIS修复和训练的模型。
产科临床质控评价：会阴III°和IV°撕裂伤
问：会阴III°和IV°撕裂伤是产科临床质控的指标吗？
答：联合委员会(theJointCommission)在妊娠及相关状况核心监测体系中纳入了OASIS。医疗研究和质控署(TheAgencyforHealthcareResearchandQuality)已提出把III°和IV°会阴撕裂作为患者安全指标,年(美国)国家质量论坛(theNationalQualityForum)也将OASIS作为一项医疗质量监控标准[8]。
问：将其纳入临床质控指标后，OASIS减少了吗？
答：尽管作为标准被采纳，但这种低发生率的损伤并没有减少。
问：国家质量论坛为何不再把OASIS作为临床质控指标？
答：不可靠的数据收集被认为是OASIS没有减少的原因之一，因为妇产科医生和其他产科护理人员可能对未延伸穿透肛门括约肌系统的会阴III°撕裂伤没做记录。此外，许多OASIS的危险因素是不可改变的，其中许多因素可能是由于分娩本身或为了促进分娩安全所必需的行为，而不一定反映妇产科医生和产科护理人员的常规做法。这些因素促使国家质量论坛最终撤回对OASIS作为临床质控指标的采纳，因为它不是合适、有价值的监测指标[8]。
问：可能改变OASIS风险的干预措施有哪些？
答：可能改变OASIS风险的干预措施包括阴道器械助产和会阴切开术，但在已经建议限制使用会阴切开术和进一步减少阴道器械助产的情况下，可能无意间又增加了剖宫产率[8]『编者注：这是在侧切率在12%的情况下』。
问：最能体现产科质控的评价指标是什么？
答：大家一致认可的能更好地反映临床质控的指标是：监测非器械助产阴道分娩的会阴切开率；准确记录器械助产阴道分娩的原因；事先告知产妇会阴III°、IV°撕裂伤的相关风险并获得其同意的比例。当然，在广泛推行这一系列质控指标之前，还需对其实施后的结果进行认证。
文章来源：妇产科网
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