压疮危机评估表—贝登量表（BradenScale）
老人姓名：_____________
性别/年龄：______________
楼层/房号/床号：______________
因素
日期
感觉/知觉
湿度
活动
可动性
摩擦/剪切力
营养
总分数
/23
/23
/23
/23
/23
/23
/23
/23
/23
评估员签署
职位
低危：16分或以上中危：12-15分高危：少于12分
贝登量表计分方法
危险因素
分数/意义
1分
2分
3分
4分
感官感觉
（对不适的压力具有反应的能力）
完全受损
对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩、或握手动作），这是由于意识水平下降及全身表面对疼痛感觉能力下降。
大部分受损
仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟和烦躁不安，不能表达不适；或有感官障碍，身体一半以上感觉疼痛或不适的能力受限制。
轻度受损
对口头指令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要，或由于感觉受损，而对疼痛的反应能力受限，或只在一两个肢体感不适。
无受损
对口头指令有反应，没有感觉受损而使活动受限或有不适感。
潮湿情况
（皮肤的潮湿程度）
持续潮湿
由于出汗或小便，皮肤总是处于潮湿状态（这状态且在每次移动或翻身时发现）
常常潮湿
皮肤经常潮湿，床单至少每班更换一次。
偶尔潮湿
皮肤偶尔潮湿，床单需要每天额外更换一次。
干燥
皮肤经常保持干燥，仅在常规时间需要更换床单。
活动情况
（身体活动程度）
卧床
不能下床
坐轮椅
行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅
行走困难
每日行走短距离时需要或不需要帮助
行走正常
每日户外行走至少两次和室内行走至少两小时一次。
移动情况
（变换和控制体位的能力）
完全不动
如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变。
很有限的活动
作很微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立地作明显的移动
活动轻微限制
能经常独立地作微小的四肢或身体移动
活动不受限
不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
摩擦力
主要问题
需要中等到最大的协助才能移动，且以滑行方式移位，需要最大帮助才能恢复体位。痉挛、挛缩或烦躁导致不断的摩擦。
潜在问题
移动无力或许少许帮助。移动时皮肤可能会因而跟床单、椅子等摩擦。坐着或躺卧时，较长时间可维持良好的体位，但偶尔也滑下。
无明显问题
在床上或椅子上可以独立移动，并具有足够的肌力完全抬举身体来移动。所有的时间在床上或椅子上能保持良好的体位。
营养情况
非常缺乏
每餐进食少于1/3份量。液体进入量少或禁食或只进行静脉输入多于5日
轻微缺乏
每餐进食月1/2份量（每日给予3份量的蛋白质作计算单位，偶尔会进食营养补充）。
足够
每餐进食多于1/2份量，每日进食4份量的蛋白质（包括肉、奶类产品）。（进食以管饲为主）
良好
每餐进食整份餐份量，有足够蛋白质提供，不须额外营养补充剂，而两餐间有进食小事。
压疮危机评估表—诺顿评分表（NortonScale）
老人姓名：______________
性别/年龄：______________
楼层/房号/床号：_______________
低危：18分以上中危：14-18分高危：10-14分非常危险：10分以下
评估日期
身体
状况
精神
状况
活动
行动
失禁
总分
评估员签署
良好4
清醒4
自理4
完全4
无4
一般3
嗜睡3
协助
行走3
少许
限制3
偶尔3
差3
模糊2
坐凳2
非常
受限2
小便
失禁2
非常差1
浅昏迷1
卧床1
不能
行走1
大小便
失禁1
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
身体位置转换时间表
老人-姓名：__________________
性别/年龄：__________________
楼层/床号：__________________
●每一姿势不能持续超过两小时：
●每次转换姿势前需检视失禁情况，并需于更换尿褊时使用：
湿纸巾拭抹（清理小便失禁及皮肤没有红或破损）或湿棉花拭抹（清理大便或皮肤有红或破损）。如有需要，可加清洁液。
*请在协助老人转换姿势后，于相对时间的方法内签名
伤口位置记录表
老人姓名：
性别：
年龄：
床号：
主要诊断：
其他疾病：
伤口愈合/恶化因素：
失禁：
□没有失禁
□小便
□大便
进食情况：
□正常
□下降
□胃喉
活动能力：
□步行
□轮椅
□卧床
其他：
位置
记录日期
伤口出现日数
复原日期
职员签署
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
V
位置
记录日期
伤口出现日数
复原日期
职员签署
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
v
伤口护理记录表
老人姓名：_______________
性别/年龄：_______________
楼层/房号/床号：_______________
（请圈合适选择和填写有关资料）
沐浴洗头考核表
考核员姓名：_______________
考核员职位：_______________
被考核者姓名：________________
被考核者职位：________________
考核日期：______________
注：请用以下代号显示每个事项考核结果
（√）已施行（×）没施行（NA）不适用
程序
结果
备注
准备老人
1
评估老人的状况是否适宜沐浴洗头
2
通知及向老人解释
3
询问老人是否需要先行如厕
准备环境及用品
1
保持室温温暖，必要时开暖炉及抽气扇
2
保障老人私隐（如关门，拉帘或屏风等
3
预备物品包括沐浴用品、清洁衣服、沐浴辅助工具（如适用）等
个人准备
1
洗手，除去手表、饰物等
2
穿戴合适的胶手套、防滑水鞋及胶围裙
施行步骤
1
协助除去衣服
2
调节水温（护理员先自行试水温再让老人用手背试水温
3
协助洗头（注意：要用指头轻按老人头皮，不可用指甲抓头皮
4
避免洗头水流入眼、耳、口及鼻（冲洗头发时，可请老人讲头向后抑或向前微倾，及请其紧闭双眼或给予小毛巾遮盖，由额头向后冲洗）
5
观察头发及头皮情况
6
将头发彻底擦干
7
鼓励自行洗擦身体
8
清洗时要注意皮肤皱褶处（包括乳下、腋窝、腹股沟、指缝、趾缝等）
9
动作轻柔及快捷
10
观察皮肤状况（尤其是受压处的皮肤，包括髋骨、足踝、骨隆凸处、脊骨等）
11
观察精神状况或询问有否不适
12
将全身皮肤彻底抹干（要特别注意皱褶处），不可用力擦
13
涂润肤露
14
协助穿回衣服
15
梳头、穿鞋袜
16
必要时，用风筒把头发吹干
17
离开浴室前，留意及询问老人是否舒适，穿着温暖
事后处理
1
处理污衣物
2
收拾沐浴后的用品
3
清理地面（如地面未干透，要放《地面湿滑》告示牌
4
彻底洗手
5
报告及记录特别情况（沐浴期间老人身体及精神状况有异常，应在老人安全的情形下，尽快通知上级）
考核结果：□已实施所有适用项目→满意
□未实施所有适用项目→跟进事项
□1.个别教授
□2.进修有关事项
□3.需要再考虑
备注：_______________________________________________________
被考者签署：_________________
签署日期：________________
考核员签署:_______________
签署日期：________________
修剪指/趾甲考核表
考核员姓名：_______________
考核员职位：_______________
被考核者姓名：_______________
被考核者职位：_______________
考核日期：_______________
注：请用以下代号显示每个事项考核结果
(√)已实施（X）没实施（NA）不适用
程序
结果
备注
准备老人
1
评估老人指/趾甲是否过长
2
通知及向老人解释
3
询问老人是否需要先行如厕
准备环境及用品
1
避免人多出入或容易被碰撞到的位置
2
安排于足够光线的地方
3
准备所需用物品
个人准备
1
彻底洗手
实施步骤
1
用温水泡手/脚，约2-3分钟，使指/趾甲变软
2
浸泡后，彻底抹干指/趾甲
3
手指甲圆剪，脚趾甲平剪，用指甲锉略为锉滑甲边
4
如指/指甲变硬或厚，用指甲锉把指/趾甲锉薄
5
修剪后，替老人图上润肤用品（如适用）
事后处理
1
清洁及消毒用品
2
彻底洗手
3
报告及记录特别情况
考核结果：□已实施所有适用项目→满意
□未实施所有适用项目→跟进事项□1.个别教授
□2.进修有关事项
□3.需要再考虑
备注：_______________________________________________________
被考者签署：_________________
签署日期：________________
考核员签署:_______________
签署日期：________________
协助老人转身考核表
考核员姓名：________________
考核员职位：________________
被考核者姓名：________________
被考核者职位：________________
考核日期：_______________
注：请用以下代号显示每个事项考核结果
（√）已实施（X）没实施（NA）不适用
事前准备
结果
备注
1
预备环境：充足光线、清洁光爽
2
预备器材：选择合适的辅助物品
固定床轮及确保床板至合适高度
3
预备老人：清楚告知老人有关的照顾程序
留意老人身上衣物及护理物品的处理
4
评估自己的能力：如有需要找同事一起协助
实施步骤
1
正确使用辅助器材
2
按照老人转换卧姿的程序表，正确地转换卧姿，观察压点及皮肤状况
3
转移时确保老人舒适，并无被牵扯感觉
4
职员姿势正确，保持腰背挺直
5
协助转换卧姿后，确保老人姿势正确及舒适
6
老人身上衣物及护理物品的处理
程序结果备注
事后处理
1
整理床铺，确保床单没有影响
2
拉上床栏，调校床板至合适高度
3
有异常情况，向当值护士报告
考核结果：□已实施所有适用项目→满意
□未实施所有适用项目→跟进事项□1.个别教授
□2.进修有关事项
□3.需要再考核
备注：_______________________________________________________
被考者签署：_________________
签署日期：________________
考核员签署:_______________
签署日期：________________
??老人抑郁剂自杀风险评估
老人姓名______________
性别/年龄______________
楼层/房号/床号______________
评估日期______________
若老人在自杀风险评估3分或以上，或有自杀记录，或在老人抑郁量表8分或以上，请立即作出跟进及转介
自杀风险评估
1.1过去一个月你曾否觉得生存没有价值，希望自己已经死去，或想到可能致死的念头，甚至乎自杀？（只选择一项）
分数
不存在
0
觉得生存没有价值
1
希望自己已经死去，或想到可能致死的任何念头
2
希望自己已经死去，或想到可能致死的任何念头及过往两年有抑郁症
3
自杀的想法或姿态
4
任何严重的自杀行为
5
总分
1.2.过去两年有没有自杀行为记录
□有，最后自杀日期：_________年_________月__________日；自杀方法：________
□无
1.3.自杀高危因素：（可选择多项）
□独居□独居丧亲□家庭关系恶劣□财政危机
□痛症□长期严重病患或残疾□孤独感□重要的生活事件
1.4.自杀预兆
言语表示：□无□有内容：___________________________
自杀准备：□无□有□收集药物□购买自杀工具□写遗书
□分配财产□安排身后事□其他_______
1.5.个案过去一个月内的情况或其他资料：
________________________________________________________________________________________________________________________
2.老人抑郁短量表
是
否
你基本对自己的生活感到满意吗
问（1）上个星期里面，你满不满意自己的生活呢
问（2）你是满意的多还是不满意的多呢？
0
1
你是否已经放弃了很多以往的活动和嗜好
问（1）上个星期里面，你有没有放弃很多以前的活动或者嗜好呢
问（2）上个星期里面，好多以前你喜欢做的事情，是不是已经没有做了
问（3）还是上个星期里面，你早上或者白天有没有做呢
例如：晨运，逛街，和人聊天，或者在家里做家务
1
0
你是否常常感到烦闷
问（1）过去的一个星期里面，你是否觉得空虚呢
问（2）上个星期里面，你是不是觉得做什么都百无聊赖呢
1
0
你是否常常感到烦闷
问（1）上个星期里面，你是不是整天都觉得很烦闷啊
1
0
你是否很多时候感到心情愉快呢
问（1）你上个星期心情是不是整天都很好呢
问（2）你上个星期，开心的时候多还是不开心的时候多呢
0
1
你是否害怕将会有不好的事情发生在你的身上呢
问（1）上个星期里面，你的心情有没有觉得不好的事情会发生在你的身上呢
1
0
你是否大部分时间感到快乐呢
问（1）上个星期里面，你是不是整天都开心呢
问（2）你在上个星期里面，是开心多点还是不开心多一点呢
0
1
你是否常常感到无助
问（1）上个星期，你有没有觉得无论做什么都没有用呢
问（2）上个星期，你有没有觉得做什么都无济于事呢
1
0
你是否宁愿留在院舍/屋子里，而不出去做些有新意的事情
问（1）在上个星期里面，你是不是宁愿留在老人院/屋子里面，都不想出去逛街做有新意的事情呢
问（2）在上个星期里面，你是不是宁愿留在老人院/屋子里面，都不想出去逛街做别的事情呢
问（3）你上个星期其实想不想出去逛街，做你平时很少做的事情呢
1
0
你是否觉得你比大多数的人有多些记忆的问题呢
问（1）在上个星期，你有没有觉得你的记性比其他的老人差呢
问（2）比起前两三个星期，你上个星期记性有没有差一点呢
1
0
你认为现在活着是一件好事吗
问（1）在上个星期，你有没有觉得做人是一件好事呢
问（2）在上个星期，你觉得做人有意思还是没有意思呢
0
1
你是否觉得自己现在一无是处呢
问（1）在上个星期，你是不是觉得自己很没用呢
问（2）在上个星期，你有没有觉得自己完全没有用处呢
1
0
你是否感觉到精力充足
问（1）在上个星期里面，你是不是觉得精力充沛呢
问（2）在上个星期里面，你是不是很有精力呢？还是怎么样呢
问（3）在上个星期里面，你是不是很有精力呀
0
1
你是否觉得自己的处境无望
问（1）在上个星期里面，你是不是觉得你的处境是没有希望的呢
1
0
你觉得大部分的人的境况比自己好吗
问（1）在上个星期里面，你是不是觉得大部分的人的情况都比你要好呢
1
0
总分
（8分或以上表示有抑郁倾向）
评估员姓名:______________
评估员职位:______________
评估员签名:______________
评估日期:______________
个人照顾计划
老人姓名：_____________
性别/年龄：_____________
楼层/房号/床号：_____________
入住时间：_____________
个案会议日期：_____________
时间：_____________
老人问题/需要
照顾目标/成效指标
服务计划/行动策略
达标时间
检讨及评估成效
日期
___________
负责职员姓名
___________
检讨成效结果
___________
___________
___________
___________
出席职员姓名（注明职位）：________________________________________________________________________________________
老人：□有出席□无出席（原因：______________________）
家属：□有出息（姓名及关系：______________________）
□无出席→会后通知家属（姓名、关系及日期）________________________）
意见：□同意服务计划
□其他意见：____________________________________________________
填写人姓名：______________________
填写人职位：______________________
填写人签字：______________________
填写日期：______________________
个案定期评估表
（心理及社交）
老人姓名：___________
性别/年龄：___________
楼层/房号/床号：___________
入住日期;___________
评估日期：___________
评估时段：________至________
甲部：经济状况
1.收入来源
□家人/朋友□个人储蓄□长俸□总和社会保障援助
□公共福利金：（□高新津贴□伤残津贴）
□特别津贴：（□营养金□尿片津贴□护理津贴）
2.财政处理
□家人/朋友代理□个人处理□职员协助处理□委托人处理
□其他：_______________________________________________________
3.财务寄存
□有：□存折□图章□零用金□其他（请注明）______________□无
乙部：社交及发展
（一）社交网络
1.亲友
1保证人到访
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2亲友到访
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3外宿
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4书信往来
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
5电话往来
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
备注：
2.老人
2.1与其他老人闲聊/玩乐
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.2在院内有较亲密老人
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.3在院内帮助其他老人
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.4与其他老人互相投诉/争吵
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.5与其他老人互相打架
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.6与同房关系：
备注：
3.职员
3.1咨询
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.2闲谈
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.3求助
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.4提供意见
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.5投诉
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
备注：
4.休闲生活
4.1看电视
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.2听收音机
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.3看报/阅读
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.4做运动
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.5参加小组
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.6参加活动
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.7参加社区
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.8参与老人例会
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.9参加宗教活动
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
备注：
（二）老人近期的发展
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
丙部：工作员评语（存在问题）
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
丁部：个案工作计划（跟进目标及方法）
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
评估成效的跟进及检讨日期：_________年_________月
社会工作员/保健员签字：_________（_________）
日期：_________
护理主任签字：__________________（_________）
日期：_________
院长/副院长签字：________________(__________)
日期：_________
个案定期评估表
（护理）
老人姓名：___________
性别/年龄：___________
楼层/房号/床号：___________
入住日期;___________
评估日期：___________
评估时段：________至________
甲部：健康状况
（一）医疗
1.病例及现实患有的疾病
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.复诊科目：□社区老人评估小组（CGAT）□其他复诊
门诊/私家医生名称复诊科目
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
（二）身体机能状态评估
1.沟通能力评估
1.1视力
□正常/足以照顾自己
□偶尔需要提点
□弱视/失明—□能在熟悉环境安全活动
□需要别人协助
配戴眼镜：
□是□否
内置晶片：
□是*□左□右
□否
1.2听觉
□能正常与别人沟通
□轻微障碍，大声说话下能听到
□耳聋*□左耳□右耳
配戴助听器：
□是*□左□右
□否
1.3言语表达能力
□清楚表达
□只能表达简单句语
□不能透过言语沟通（包括：无言语能力/言语不能被了解）
1.4理解力
□清楚表达正常□只能理解简单语句□缺乏理解能力
其他补充资料：
2.精神健康状况评估
2.1性格
□乐观□普通□悲观
2.2外表
□整齐清洁□尚算合适□衣衫不整/肮脏/衣着不合适
2.3认知
□正常□有困难（不能分辨日夜，时间或记忆力差）
2.4情绪
□良好□普通□不确定*□起伏不定□焦虑紧张
□迟钝□抑郁□愤怒□过分喜悦
2.5行为
□正常□不确定备注：____________________________________
2.6思维
□正常□不确定*□幻听□幻视□幻觉
□其他（请注明）：______________________________________
其他补充资料：
3.自我照顾能力评估
3.1收拾床铺
□自行处理□能处理轻巧床铺收拾，单不理想□不能自行处理
3.2使用电话
□自行处理□需别人协助
3.3处理财务
□自行处理□需别人处理□不能自行处理
3.4外出
□能自行外出□需别人陪同□不能自行外出
3.5服用药物
□能自行处理□需提醒或少许帮助□由护士派发□抗拒使用药物□不适用（请注明）：__________________________
其他补充资料：
4.日常生活能力评估
4.1助行设备
□无需使用□需要使用下列助行设备：□拐杖□三/四爪手杖□助行架□轮椅□其他：请注明：__________
4.2位置转移
□能独立完成任何位置转移项目
□需要指导（多项选择）：□床□椅□如厕
□需间歇协助（多项选择）：□床□椅□如厕
□需持续协助（多项选择）：□床□椅□如厕
□完全依赖
4.3行动
□行动自如□用辅助器，能随意移动□需协助/督导步行□自用轮椅代步□依赖别人推轮椅□时常跌倒
4.4洗澡
□能独立完成□需要小量协助及提示□完全需要协助或看顾□抗拒协助
4.5穿衣
□能独立完成□需指导穿衣或选取衣物□定期性或部分协助□完全需要协助或看顾□抗拒协助
4.6个人卫生仪容
□能独立完成□需要提示□部分需要协助□完全需要协助或看顾□抗拒协助
4.7牙齿清洁
□会自行清洁□不会自行清洁□备注：__________
4.8进食
□独立完成□使用辅助设备可独立完成□需要间歇性协助□需要喂食□抗拒协助□胃喉辅饲
4.9咀嚼情况
□良好□满意□有困难
4.10小便
□控制正常□需定时如厕或提示□偶尔失禁□失禁□插尿喉□尿褊使用：晚间/全日/外出/其他______________
4.11大便
□控制正常□需定时如厕或提示□偶尔失禁□失禁□假肛□经常便秘
其他补充资料：
5.营养状况
5.1牙齿情况
□正常□牙齿脱落，但仍可咀嚼□蛀牙□松动□无牙
□假牙*□全部□上托□下托
5.2口腔清洁
□会自行清洁□不会自行清洁□备注：__________
5.3咀嚼情况
□良好□一般□有困难
5.4进食
□能独立完成□使用辅助设施可独立完成□需要间歇性协助□需要喂食□胃喉哺饲
5.5吞咽情况
□正常□需将食物切碎□要食糊状食物□需加凝固粉
5.6膳食
□正常餐_______□特别餐_________□戒口_________
5.7体重指标
体重：_______千克（日期：_______）身高：_______米
体重指标：
□过轻（＜18.5）□正常（18.5-22.9）□过重（23-24.9）□肥胖（≥25.0）
食物敏感史□有（请注明：_____________）
□无□无资料
乙部：护士评语（存在问题）
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
丙部：护理计划（跟进目标方法）
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
评估成效的跟进及检讨日期：_________年_________月
护士/保健员签字：_________（_________）
日期：_________
护理主任签字：__________________（_________）
日期：_________
院长/副院长签字：________________(__________)
日期：_________
来源：安老院舍医护专业服务手册
颐讯养老行业通讯
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