随着现代医疗技术发展、手术理念转变和手术方式革新，越来越多的患者能够达到根治低位直肠癌同时保留肛门的目的。吻合口瘘是低位直肠癌保肛术术后最严重的并发症，也是主要的死亡原因，发生因素复杂。为预防吻合口瘘并降低其所造成的危害，很多低位直肠癌患者都采取预防性造口的方式，而后再施行造口还纳术，从而实现根治癌症并保留肛门的理想状态。今天，就医院首席专家王刃教授谈一谈直肠癌病人肠造口还纳的相关问题。
保留了肛门的直肠癌术后病人常采用的肠造口类型有：
（一）直肠癌保肛术、保护性回肠造口。
（二）直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、左上腹横结肠造口。
（三）直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。
01
直肠癌保肛术、保护性回肠造口
（1）手术时机
在直肠癌保肛术中，为防治吻合口瘘并发症，行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术3个月后，外科医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。
（2）术前检查
①应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。
②可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。
③可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。
④常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。
（3）手术方式
①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。
②由于废用性萎缩，回肠造口术后造口远端肠管变细，恢复回肠通道连续性最好采用侧侧吻合的方式。
02
直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、上腹部横结肠袢式造口或者端式造口
（1）手术时机
一般选择在1年后，确定无吻合口复发、无盆腔肿瘤复发、无远处转移后，将造口还纳。
（2）术前检查
基本同前。
（3）手术方式
在将横结肠造口还纳术中，考虑肠系膜下动脉根部可能在第一次手术已离断，横结肠造口的远段结肠血供仅靠结肠系膜边缘血管弓维持，因此横结肠通道连续性的恢复必须保护好结肠系膜边缘血管弓不受损伤。
①吻合口瘘已愈合，无狭窄。
左上腹横结肠造口还纳可采用端端吻合或者侧侧吻合的方式。
②吻合口瘘未愈合，或并发吻合口管状狭窄。
须将病变肠管切除即将盆腔中的肠管部分或者全部切除。一般来说如果盆腔中的直肠残端过短，再次手术可能无法用双吻合器手术的方法做吻合，主刀者须做好切除盆腔中的全部直肠残端、仅保留外科肛管的准备。
在准备行结肠与盆腔中的直肠残端或者与肛管吻合前，须评估结肠的长度是否足够长。如果结肠的长度不够长，主刀医生须做好游离左半结肠甚至右半结肠，将结肠经小肠系膜（打孔）贴腹后壁、经肛门拉出。为了保障有足够长度的结肠能经肛门拉出外，在手术中需注意尽量不要浪费结肠肠管的长度，在左上腹横结肠造口还纳时尽量做结肠端端吻合的方式。
03
直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口
（1）手术时机
一般选择在3～5年后，确定盆腔无肿瘤复发后将造口还纳。
（2）术前检查
基本同前。
（3）手术方式
①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，准备行造口还纳术。
②术前一天经肛门清洁灌肠排空直肠内大便。
③做乙状结肠造口还纳术前，主刀医生应意识到须准备行游离结肠脾曲或左半结肠的准备。
④术中根据直肠残端的长度，行端侧吻合或端端吻合或结肠经肛门拉出。
a.如直肠残端足够长，游离直肠残段前壁，直肠前壁几乎不存在淋巴脂肪组织，可将造口近端的肠管与直肠残段前壁做端侧吻合。
b.如直肠残端不是足够长，应游离直肠残端，最好将结肠断端与直肠残端的闭合钉做切割吻合，但实际运用中却很难做到。由于直肠残段表面已经瘢痕化，很难精准确定直肠残端闭合钉的具体位置，直肠残端表面淋巴脂肪与肠壁之间的间隙亦变得比较致密；必要时打开直肠残端，显露肠腔，切除闭合钉，看清直肠壁的断端，沿着直肠壁表面剔除附着的淋巴脂肪组织；再次用闭合器或者切割缝合器闭合直肠残端准备吻合。
c.如直肠残端太短，或者在游离直肠残端过程中损伤肠管，亦可切除外科肛管以上的直肠残端，用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜，保留肛门内外括约肌，将结肠经肛门拉出（改良Bacon术）。
d.再次手术中如吻合不满意，考虑做保护性回肠造口。
一般在直肠手术中，仅需游离下腹部和盆腔中的大肠即可。但在造口还纳的手术中，经常需要游离结肠脾曲或左半结肠，在大肠手术中已达到手术范围的最高处即“天”。有时须将外科肛管上方的直肠残端全部切除，仅保存外科肛管，在大肠手术中已达到手术范围的最低处即“地”。因此外科医师要具备“顶天立地”的精神，方能安全将造口还纳。
明日出诊专家王刃教授、主任医师医院结直肠外科（肛四科）主任
中华中医药学会理事
中国医师学会肛肠专业委员会常务理事
中国抗癌协会黑龙江省委员
毕业哈尔滨医科大学，从事结直肠、肛肠外科工作近四十年，积累了丰富的临床经验，发表国家、省、市论文十余篇。近年开展很多新的术式，直肠癌超低位保肛手术是最为突出的特色手术，《导尿管引导单吻合器行超低位直肠癌结肠肛管吻合术》获黑龙江省新技术应用三等奖。《优化STARR手术治疗直肠前突》获黑龙江新技术应用三等奖，《中低位直肠癌用支撑吻合管经直肠肛门环扎式结肠肛管吻合术》获哈尔滨市新技术应用二等奖。完成各种疑难肛门疾病手术上万例，得到了广大患者的一致好评。
对结直肠良、恶性肿瘤，结肠慢传输型便秘，出口梗阻型便秘，大肠癌手术以及各种复杂性肛门疾病的诊治，有着丰富的临床经验。首先开展痔的微创治疗、PPH术、直肠前突STARR术、双侧臀大肌移植治疗肛门失禁手术等。
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