《肛肠疾病药物治疗研究选论》
第三章肛瘘
目录
第一节肛瘘临床诊治指南(版)第二节成品药的应用
第三节生化制品的应用
第四节自制剂的应用
第一节肛瘘临床诊治指南(版)
（中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会）肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于(解读：临床可见较多患者以肛瘘就诊，无肛周脓肿病史)肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要（解读：部分为非腺源性肛瘘）与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。
一、临床表现1.症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热（解读：部分病人以肛旁硬结就诊，余无任何不适，无反复发作肛旁肿痛流脓病史）。2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径（解读：部分浅部肛瘘管道难以触及，如细小的括约肌间瘘）。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节（解读：结节多为内口暂时闭合后瘢痕或内口炎症刺激肛乳头增生，凹陷多为内口暂时闭合后瘢痕收缩所致）；可大体评估肛门括约功能（解读：肛管直肠环软，肛门收缩有力，则肛门功能较好，主要是肛管直肠环后侧。由于肛管直肠环后侧明显，偏前侧肛管直肠环硬化时，指检需仔细才能察觉）。3.辅助检查：（1）探针检查（解读：通畅为术中检查，术前检查价值有限。）：初步探查瘘道的情况。（2）肛门直肠镜检查（解读：同样为术中检查。）：与双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。（3）瘘道造影（解读：成功率低）：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。（4）直肠腔内超声（解读：与操作人员技术水平有很大关系，不能为临床医师提供肛瘘的解剖学位置及关系）：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。（5）CT或磁共振成像（解读：影像学价值高，遗憾的是并非每个肛肠科医师都能读片）：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。4.肛瘘的分类：（1）国内分类：A．低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。低位复杂性肛瘘：有两个以上内口（解读：内口是否可不在肛隐窝？）或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。B．高位肛瘘（解读：如何鉴定走行于外括约肌深层以上？通畅指检肛管直肠环硬，临床即认为是高位肛瘘，但未必走行于外括约肌深层以上，如肛管后深间隙脓肿后形成的肛瘘，肛管直肠环硬，但未走行于外括约肌深层以上。）高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口（解读：同样未涉及内口位置。）相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。（2）Parks分类：肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%（解读：如何鉴定瘘管穿越外括约肌的30-50%？）以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方）（解读：此为“瘘管穿越外括约肌的30-50%”的注释？），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，治疗后可能（解读：可能？是肛瘘的原因还是医师手术不当的原因？无形中扩大了复杂性肛瘘的范围。）引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。二、鉴别诊断肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外，不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘，临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。1．湿毒内蕴：肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数。2．正虚邪恋：肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脉濡。3．火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴恶寒、发热，便秘、小便短赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。一、治疗原则手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则是：去除病灶、通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性,“带瘘生存”（解读：此为任东林前辈提出的。毕竟肛瘘是良性疾病，癌变率极低，为了治愈肛瘘而致肛门失禁将会带来更多遗憾。体现了保护肛门功能的积极面。）,亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。二、非手术治疗（一）中医治疗1．分型证治（1）湿毒内蕴治则：清热解毒，除湿消肿。例方：萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。常用药：萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30g（包）、通草6g、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。（2）正虚邪恋治则：补益气血，托里生肌。例方：十全大补汤。常用药：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g。（3）火毒蕴结治则：泻火解毒，祛瘀散结。例方：五味消毒饮合仙方活命饮加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g。2.中药外洗清热解毒、消肿止痛。如：苦参汤、祛毒汤等。（二）粘堵法对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗，其优点是无括约肌损伤，不影响肛门功能，且操作简便，但复发率较高（解读：复发率有多高？对于手术治疗会带来严重并发症的患者是一个选择）。三、手术治疗（一）手术方式1．肛瘘切开（除）术：适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术（解读：肛瘘切开加袋型缝合术会更好）较好，肛瘘切除术创面大，愈合时间相对较长，可发生肛门失禁。2.挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。3．黏膜瓣推移术：适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合，减小创伤。(二)术后并发症尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽量减小创面，必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。（三）特殊患者的处理1.克罗恩病肛瘘在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗；低位克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术；复杂性克罗恩病肛瘘：可长期挂线引泫作姑息性治疗。如真肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。２.结核性肛瘘需结合全身抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等）配合中药局部使用（包括中药膏剂及坐浴），其成分主要有：黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、：以表浅瘘为主，有自愈可能，非手术无效可选择切开术。
第二节成品药的应用
一、康复新液的应用
康复新液，是美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物(美洲大蠊中文别名：蟑螂、菜婆虫、偷油婆)。具有促进肉芽组织生长的作用，能显著促进肉芽组织生长，促进血管新生，加速坏死组织脱落，迅速修复各类溃疡及创伤创面。外用，可用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。还可口服，用于胃出血、胃溃疡等。国内有4家药企被批准生产。
1、本文治疗组的患者术后常规便后给予中药制剂坐浴，络合碘消毒创面，外用康复新液纱布覆盖(四川好医生攀西药业有限责任公司生产，批号：Z)。禁止同时用可影响试验治疗作用的药物。对照组治疗的患者术后常规便后给予中药制剂坐浴，络合碘消毒刨面，外用凡士林纱布覆盖。两组观察结果见表一、表二。[1]
2、本文所有患者均采用挂线术治疗，术后使用适量抗菌药物抗感染，疼痛较重者使用止痛药。对照组术后以凡士林纱条填塞创面，治疗组以康复新液(四川好医生攀西药业有限公司，规格为每盒10mgX9支)纱条填塞创面，均每天换药1次，直至创面愈合。观察结果见下表。[2]
二、云南白药的应用
1、本文2组患者术后均予相同常规预防感染、止血、止痛治疗，2组患者自术后第1天起，换药前均予院内制剂痔爽灵洗剂坐浴5min～10min，换药时局部用1%双氧水清洗创面，碘伏消毒，肛内注入院内制剂五黄消痔软膏3g，对照组用五黄软膏纱条放至伤口底部，覆盖创面，治疗组用0.5g云南白药粉平摊在五黄软膏纱条上同法覆盖创面。[3]
2、本文治疗组29例患者均通过手术治疗，混合痔以外剥内扎法治疗，肛瘘低位直接将瘘管至内口处打开，高位复杂肛瘘行挂线治疗，创面术后伤口首先给予碘伏常规消毒，根据伤口大小及深浅选用合适的纱条，在纱条上涂布一层薄薄的云南白药痔疮膏(如果是痔疮手术后则无需引流药纱条，直接在伤口创面碘伏常规消毒后外涂云南白药膏适量，塞人痔疮栓一粒)止血钳夹住引流条塞入创面内。对照组3O例患者同样均是以手术治疗，术后用甲哨唑注射液清洗伤口，痔疮术后患者清洗后肛门内塞人熊胆痔灵栓，肛瘘术后患者用甲哨唑注射液浸透纱条作为引流条引流。观察结果见下表。[4]
三、藻酸钙辅料的应用
藻酸钙伤口敷料是湿性伤口治疗中一种新型伤口敷料，主要为甘露糖醛酸和钙离子的混合物。与传统的紫草油纱条相比，具有有效清创、可靠止血、促进愈合、不粘连伤口、安全耐受性好等优点。研究显示，藻酸钙伤口敷料能有效清创，置于创面后可立即吸收伤口渗液并形成凝胶，创面细菌、微生物、坏死组织等被快速吸附，并被锁定于凝胶中，使清创快速、有效地进行，保护了新鲜创面。
1、本文采用半随机方法共纳入研究例肛瘘患者，其中治疗组64例，术后采用藻酸钙伤口敷料换药；对照组64例，术后采用紫草油纱条换药，比较2组患者伤口愈合情况。治疗组与对照组之间在年龄、性别构成比、肛瘘类型和术前合并症中糖尿病患者的比例的差异均无统计学意义(P0．05)。从肛瘘术后创面的大小上看，2组之间伤口直径的差异没有统计学意义(Po．05)。而采用不同换药操作，患者对于疼痛的主观感受级别则不同，治疗组换药时轻度疼痛的比例(45.32％，29／64)较对照组(25.00％，16／64)更高，其差异有统计学意义(P0.05)；而且创面发生过敏情况的比例治疗组(29．69％，19／64)也明显低于对照组(60．94％，39／64)，其差异有统计学意义(PO．05)。经过换药治疗后，治疗组创面渗液减少的时间[(8．60±2．37)d]短于对照组[(12．22±3．29)d]，而且脓腐物脱尽的时间治疗组[(16．96±5．83)d]也短于对照组[(22．O2±5．90)d]，其差异均有统计学意义(PO．05)。藻酸钙伤口敷料换药缩短了伤口炎症期渗出阶段和增殖期肉芽生长阶段的时间，是肛瘘
术后深部创面理想的早期换药敷料之一。统计见下表。[5]
2、本文治疗组术后1-5d常规康复新及重组人表皮生长因子换药外每次加用藻酸钙敷料，第6天起用康复新及重组人表皮生长因子至创面愈合。对照组术后一直采取常规康复新及重组人表皮生长因子换药至创面愈合。待患者术区切口无明显渗出，渗血，创面新鲜时可出院继续定期门诊换药。观察术后平均住院时间，渗液明显减少时间，创面频繁渗血，换药后创面疼痛，创面完全愈合时间，创面过敏等指标。观察结果见下表。[6]
四、局麻药的应用
换药是肛瘘术后恢复重要的操作技术。大多数患者肛瘘术后换药过程中表现痛苦，甚至产生反抗行为，这不仅给患者心理和身体带来不利影响，而且直接影响肛瘘术后换药效果。
笔者采用利多卡因凝胶涂抹局部创口研究观察镇痛效果，具体操作方法，对照组按肛肠科常规操作程序．适当鼓励后常规消毒创口处后即进行肛瘘术后换药；试验组征得患者同意后换药点周围皮肤处中心点2cm半径圆周皮肤涂利多卡因凝胶(北京制药有限公司)，厚约1mm，30min后常规消毒皮肤后行肛瘘术后换药。以上两组操作均由同一名护士完成。结果，两组肛瘘术后换药NRS评分结果试验组(50例)和对照组(50例)的0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分别为3、28、12、7、O和0、2、28、12、8例。试验组和对照组NRS评分表分级分布构成差异有显著性；与对照组比较，采用利多卡因凝胶镇痛效果显著。[7]
参考文献：
[1]伍洲颂等.康复新液在复杂性肛瘘术后换药的临床疗效观察.中国健康月刊，Vol.．No．12:-
[2]何琳.康复新液治疗肛瘘术后创面例.中国药业，,Vo1．21，No．8:92-93，。
[3]谭群英.云南白药粉剂在肛瘘术后换药的应用.云南中医中药杂志,年第33卷第2期:83
[4]黄立新.云南白药痔疮膏在肛肠疾病术后之应用59例.医学信息年第24卷第6期:
[5]李卡等.藻酸钙敷料应用于肛瘘术后换药的前瞻性研究.中国普外基础与临床杂志年8月第16卷第8期:-
[6]张光哲等.藻酸钙敷料在肛瘘术后创面的应用.中华普外科手术学杂志年第6卷第l期：63-64
[7]王乐姬.利多卡因凝胶用于肛瘘术后换药的镇痛效果.海峡药学年第22卷第12期：-
其他药品研究题录
1、糜蛋白酶在肛瘘术后的临床应用（岑建群．．结直肠肛门外科，，13(4)：～）
2、白克瑞对肛瘘术后创面临床疗效观察（曹永清，黄鸿翔，郭修田，等．．结直肠肛门外科，，14(5)：～）
3、多剂敷在肛瘘术后的临床应用（李敏，李锦秀．．大肠肛门病外科杂志，，9(3)：～）
第三节生化制品的应用
一、重组人表皮生长因子凝胶
表皮生长因子(EGF)是一类广泛存在于人和动物体内能促进多类表皮细胞群增殖生长和组织生长的多肽，在创面修复过程中内源性EGF在创面上积累明显增多，它可以促进创缘的表皮细胞增殖并移行到肉芽组织表面，进而覆盖创面，减少创面感染的机会，抑制肉芽组织生长。但内源性EGF主要由颌下腺产生，大量的EGF集中于消化道，组织中的EGF含量普遍较低使得创面修复的分子环境中的EGF不能达到最适水平。外源性EGF参与，为创面愈合提供一个生长因子足够的环境，从而提高机体创面修复的速度和质量，充分证明其有重大的临床意义。
该研究收录住院复杂性肛瘘患者48例，采用知情随机选择病例，治疗组24例，其中男19例，女5例，年龄21～61岁，平均年龄40.2岁，对照组24例，其中男17例，女7例，年龄18-58岁，平均年龄39.4岁。两组年龄、性别、病种、术式、麻醉方法、资料对比差异无统计学意义(P0．05)，有可比性。两组手术方式均为复杂性肛瘘切除术，以及高位复杂性肛瘘切除挂线术，术后均行抗炎治疗1周，大便后行金玄痔科熏洗散(武汉市马应龙医药集团股份公司生产，国药准字号Z0020)熏洗坐浴30min，后用金黄散纱条去腐生肌换药治疗。
治疗组肛瘘切除术后2周或高位挂线脱落后1周，术口创面无感染，新鲜肉芽组织充填大部分创面后，每次换药创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶(易孚凝胶，中国桂林华诺威基因药业有限公司，国药准字号$2002)，约10cm(每次用凝胶约1g)。后覆盖凡士林纱条及无菌敷料，开始记录创面完全愈合时间。
对照组按上述情况清洗创面后直接覆凡士林纱条及无菌敷料。同样记录创面完全愈合时间。
疗效标准：治愈：用药14d后，创面基本被新生上皮覆盖，创面愈合。有效：用药14d后，新鲜肉芽组织生长良好，创面明显缩小，创面大部被新生上皮覆盖。无效：用药14d后，创面周边有少量新生上皮生长。两组治疗效果见表1。[1]
二、脱细胞异体真皮基质材料(acellularextracellularmatrix，AEM)
AEM取材于人体皮肤组织，经特殊的理化处理将可能引起免疫排异反应的成分去除，同时保留了原有组织的立体支架结构，作为细胞支架，具有诱导组织生成的作用，在植入人体后很快有新生血管和成纤维细胞长入，引导细胞沿其胶原框架有序生长，达到补充、修复乃至重建组织的目的。该产品目前用于烧伤整形外科及口腔颌面外科、疝外科腹壁缺损修复、尿道再造等组织的修复，已取得了良好的临床效果。
一般资料:
本组52例，男44例，女8例，年龄20～71岁，平均45岁。病程6个月～4年，平均15个月。52例均为复杂性肛瘘，都有2处以上的外瘘口，最远处外瘘口距肛缘距离为6～12am，低位肛瘘43例，高位肛瘘9例。
研究方法：
（1）AEM：由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供。
（2）手术方法：常规消毒铺巾。用探针确定瘘道内口和外口。以距肛缘往外2cm处为界，将瘘道分成远端肛瘘和近端肛瘘两部分。近端肛瘘采用肛瘘切开(低位)或挂线(高位)，再用刮匙深入远端肛瘘管腔彻底清除瘘道瘢痕，清除肉芽组织，彻底止血；然后分别用双氧水及碘伏水冲洗瘘道。根据瘘道的长度和管腔直径修剪AEM，将AEM自外口拉入远端瘘道，同时将AEM缝合固定于远端瘘道内。修剪外口，使之呈“斜面”敞开以利于引流，保证AEM不外露。
观察结果：
52例手术顺利完成，手术时间15～30min，平均22min。术后均无剧烈疼痛，无活动出血，无明显肛门变形，无肛门失禁发生。42例一期治愈：远端肛瘘外瘘口术后有少量淡黄色分泌物，3d后分泌物逐渐减少，瘘管愈合时间10～14d，平均12.3d；近端肛瘘切开创面愈合时间3～4周；术后随访12个月无复发。l0例延迟愈合，远端肛瘘外瘘口分泌物呈脓性并逐渐增多，3例术后第3天AEM脱出瘘道，7例术后第5天拆线后取出AEM，远端瘘道旷置换药处理4周后愈合，随访12个月无复发。1例术后l3个月出现远端AEM填塞处局部脓肿形成，脓腔直径约2cm，切开脓肿后仔细探针检查，脓肿与肛门不相通，证实不是肛瘘复发，考虑为AEM远期感染，脓肿经过换药2周愈合，随访10个月无肛门肿痛、流脓、流血等表现。[2]
三、蛋白胶
生物蛋白胶是由纤维蛋白原、第XⅢ因子、纤维连接蛋白、凝血酶、钙离子等所组成，是模拟人体自身凝血反应最后阶段研制的新一代外科生物材料，各组分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在活化XⅢ因子、Ca+2纤维连结蛋白的作用下形成稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白网)；纤维蛋白网具有封闭组织创面、止血的作用，还可充填组织裂隙和作为细胞增生的网架基质，促进创伤愈合。
该研究收录高位复杂肛瘘患者40例，其中男35例，年龄20～65岁，病程3个月至10年；女5例，年龄25～45岁，病程1～5年。
治疗及观察方法:①肛瘘切开挂线：找到并确定所有瘘管及分支，彻底清除坏死组织。内口处切开皮肤、皮下及部分肌肉，内口至外部瘘管挂线1根。术后应用抗生素3d，每日换药。术后2周对深部瘘管腔隙用3％双氧水冲洗，之后用生理盐水冲洗至水清为止，再用无菌纱布吸尽创面积血、积液，使创面相对洁净。肛瘘深部瘘管腔隙的瘘管口用可吸收线做荷包缝合。②生物蛋白胶填充：从深部瘘管盲端的最底部开始均匀灌注生物蛋白胶，尽量避免灌注空隙。收紧荷包线封闭瘘管。有活动性出血时常规止血并喷(涂)纤维蛋白手术创面止血；
油纱条填塞缺损组织。术后避免局部水冲及压力过大，轻轻水洗伤口，每日换药1次，直至伤口愈合。术后随访6个月，采用第三方盲法评价疗效。临床症状消失、肛瘘外口完全闭合、肛周及肛门内无分泌物持续流出、同一部位无肛周脓肿发作；肛周同一手术部位未再触及肿块、索条，无压痛，压迫无分泌物为治愈。
结果:除4例发生胶体外溢、1例发生感染外，其余35例愈合良好，未出现复发、明显肛门畸形及其他不良反应，治愈率87.5％。[3]
四、纤维蛋白胶
纤维蛋白组织黏合剂早在年开始应用于外科临床。Venkatesh等通过一个小型临床试验(患者肠道准备后，术前常规应用抗生素，搔刮瘘管，瘘道内注入自体冷沉淀物制成的纤维蛋白胶)，证实纤维蛋白胶是可用于门诊治疗复发肛瘘的微创手术方法，可较好的替代常规手术方法。
由于其操作简单，在过去的1O年～15年间，纤维蛋白胶应用于肛瘘治疗的报道越来越多。Buchanan等学者报道，纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘成功率较高。其应用该术(先搔刮瘘道，后予双氧水及生理盐水反复冲洗，再予纤维蛋白胶灌注)治疗22例复杂性肛瘘患者(19例为经括约肌型肛瘘，1例为括约肌上型肛瘘，1例为括约肌外型肛瘘，1例为直肠阴道瘘)，平均随访14个月，17例患者术后14d左右伤口愈合(77%)，3例患者术后16个月伤口愈合(14%)。
牛津大学的一个随机对照试验显示：在简单瘘管的治疗上，与瘘管切开术比较，纤维蛋白胶并未显示出明显的优越性；但在复杂肛瘘的治疗方面，纤维蛋白胶较常规手术方法(包括直肠前徙瓣)更胜一筹，且患者所受痛苦更小。该试验中，Lindsey等Ll。学者将简单低位肛瘘患者与复杂肛瘘患者(高位肛瘘、克罗恩氏病并发肛瘘及有肛门失禁倾向的低位肛瘘患者)(直肠阴道瘘、急性肛周脓肿及有侧支的肛瘘患者均被剔除)随机分为两组：纤维蛋白胶治疗组与常规手术(肛瘘切开术、挂线引流术及直肠前徙瓣术)治疗组，两组患者性别、年龄、病程及随访时间相匹配。结果显示：纤维蛋白胶治疗的单纯肛瘘患者痊愈率为50%，瘘管切开术治疗的单纯肛瘘患者痊愈率为%。所有患者术前、术后肛管测压无明显变化。
纤维蛋白胶治疗组患者能较快返回工作岗位。两组患者疼痛评分相当，纤维蛋白胶治疗组患者舒适度评分较常规手术组高。纤维蛋白胶治疗的复杂性肛瘘患者有69%痊愈，常规手术治疗的复杂性肛瘘患者有13%痊愈(P=0.)。但并非所有学者都看好该术在治疗肛瘘方面的价值。Aitola等学者甚至认为纤维蛋白胶对于肛瘘患者(无论有无炎症性肠病)无效。其采用纤维蛋白胶治疗1O例病因不同、类型各异的肛瘘患者(脊柱麻醉满意后，确定瘘管及内口位置，搔刮瘘道，双氧水反复冲洗，纤维蛋白胶灌注残存瘘道)，9例患者术后仅1个月便复发，1例低位经括约肌型肛瘘患者在手术时未能成功确定内口位置，术后1个月随访时患者瘘管外口基本闭合，但术后6个月复发。
新近有学者报道，抗生素加纤维蛋白胶混合物是一种可在局部麻醉下治疗肛瘘的安全、经济、可重复操作、无痛的手术材料。Patrlj等利用抗生素加纤维蛋白胶混合物治疗69例非特异性肛瘘患者(39例为括约肌间型肛瘘、3O例为经括约肌型肛瘘，45例瘘管长度超过3．5cm，剔除炎症性肠病、肠结核、放线菌病、肿瘤患者)，术前对瘘管分泌物进行常规微生物学分析，如果对瘘管解剖类型有疑虑则行磁共振扫描，抗生素灌洗瘘道直至瘘管分泌物无法培养出微生物，用一特殊的探针对瘘管壁予以电凝以去除肉芽组织，将奥地利维也纳某公司生产的纤维蛋白胶加抗生素混合物从瘘管外口灌入直至其从内口流出。随访18～36个月(平均28个月)，74%的患者痊愈，26%的患者术后复发(经括约肌型肛瘘与括约肌间型肛瘘各有9例复发；瘘管长度小于3.5cm的患者术后复发率为54%，瘘管长度大于3.5cm的患者术后复发率为11%；复发与否与瘘管长度有关，与瘘管位置无关)。
学者们报道的手术成功率有如此大的出入被归结为以下几点：①使用不同类型的胶；②不同的嵌入手段；③瘘管的复杂程度不同；④随访时间长短不一。
总的来说，纤维蛋白胶治疗肛瘘的优点在于：①手术操作较简单；②不破坏肛门括约肌。其缺点在于：如果治疗失败，肛周脓肿会再次复发，并且瘘管会变得比治疗前更复杂。故在放置纤维蛋白胶前务必清除急性脓肿并作好瘘道清创。瘘管愈复杂、瘘道愈长，纤维蛋白胶优势愈明显(该方法不适用于瘘管较短的直肠阴道瘘)。[4]
五、肛瘘栓
近年来，有学者提出，肛瘘栓可在不损伤肛门括约肌的情况下治疗经括约肌型肛瘘。简要操作步骤如下：先行瘘管挂线引流8周以上一对瘘管外口清创一搔刮瘘管壁一反复冲洗瘘道一内口插入肛瘘栓。
Schwandner等应用该术(以丝线为引导将肛瘘栓固定于内口)治疗6O例患者，平均手术时间为23min(13～50min)，随访12个月，结果显示：62%的患者痊愈，19例患者术后复发，4例患者术后一直未见瘘管闭合，吸烟者及糖尿病患者术后痊愈率较低，无一例出现肛门失禁等术后并发症。
Chung等和Adamina等学者将年一年间收治的例高位经括约肌型肛瘘患者分为4组：肛瘘栓治疗组、纤维蛋白胶治疗组、直肠前徙瓣术治疗组及挂线引流组，术后12周随访结果显示：4组治愈率分别为59.3％、39.1%、60.4%和32.6%(P0.01)，认为肛瘘栓与直肠前徙瓣术治疗高位经括约肌型肛瘘成功率相当，但前者操作更简单、术后并发症少，且更经济适用，故肛瘘栓是更好的选择。
deParades等认为肛瘘栓治疗最好在局部麻醉状态下进行。其应用肛瘘栓(先挂线引流8周后再置入肛瘘栓)治疗3O例复杂性肛瘘患者(男女各15例，平均年龄40.5岁)，平均随访1年。结果显示：50%的患者痊愈，患者有无炎症性肠病及术后是否应用抗生素对手术预后影响不大，但局部麻醉状态下施行手术成功率较全身麻醉状态下手术成功率高(68.4%vs18.2％success，P=0.02)。
但并非所有的文献资料都高度评价肛瘘栓的临床价值。
Safar等学者报道，肛瘘栓治疗复杂性肛瘘成功率并非之前其他学者描述的那么高。年一年间他们应用肛瘘栓治疗35例复杂性肛瘘患者(男22例，女13例，平均年龄46岁；腺源性肛瘘患者31例，克罗恩氏病并发的肛瘘患者4例；11例患者为吸烟者，3例患者有糖尿病病史)，失访3例，平均随访d，治愈率仅为13.9%(1例克罗恩氏病并发的肛瘘患者及4例腺源性肛瘘患者痊愈)，失败原因为：瘘道感染需要再次置放引流条的占25.8%，肛瘘栓脱落的占9.7%，内口封闭不严密的占64.5%。
Thekkinkattil等学者年3月一年9月间应用肛瘘栓(术后患者均口服抗生素)治疗各种类型肛瘘患者43例(平均年龄45岁，32例系肛腺感染所致)，平均随访47周，结果显示痊愈率仅44%，治疗失败的患者中22%是由于肛瘘栓脱落所致。
有学者认为，尽管肛瘘栓为治疗肛瘘提供了一个全新的选择，但我们应该想办法改进操作以降低术后复发率。
Lawes等学者报道，应用肛瘘栓治疗肛瘘成功率较低，但与直肠前徙瓣术联合应用可提高治愈率。其分析应用肛瘘栓治疗的2O例患者的临床资料：17例为经括约肌型肛瘘，3例为肛门会阴瘘，10例曾有瘘管手术史，平均随访7个月，单纯用肛瘘栓治疗的患者术后只有24%痊愈，未愈患者中有29%术后出现急性脓肿，3例在置人肛瘘栓同时予直肠前徙瓣术治疗的患者有2例术后痊愈。
Echenique等于年一年间应用肛瘘栓治疗肛瘘患者23例(均为非炎症性肠病患者)，多元分析患者年龄、性别、瘘管位置、手术史、填塞肛瘘栓前挂线引流、术前肛门功能等对手术预后的影响。结果显示:14例患者(6O%)痊愈，填塞肛瘘栓前挂线引流尽管会造成患者不适，但能提高手术成功率。
目前尚没有一种手术方法可适于治疗所有的肛瘘，具体选择哪一种或哪几种手术方法主要取决于手术者的经验。[4]
[1]祝斌等.重组人表皮生长因子促进复杂性肛瘘术后创面愈合临床研究.中国现代药物应用年7月第6卷第14期：21-22
[2]谭嗣伟等.脱细胞异体真皮基质材料治疗复杂肛瘘52例.中国微创外科杂志年第l2卷第3：-
[3]张玉茹等.生物蛋白胶填充在高位复杂肛瘘治疗中的应用.山东医药年第51卷第19期：98-99
[4]综述原著：朱锐等.肛瘘诊治研究进展.中西医结合研究年6月第3卷第3期：-
第四节自制剂的应用
一、复方硝苯地平软膏：
复方硝苯地平软膏是硝苯地平和经验方消炎祛腐生肌膏相合制成的复方制剂。消炎祛腐生肌膏由黄连、元胡、黄芪、灵芝、红花、丹参、白芷、当归、乳香、没药等药组成，复方硝苯地平软膏为消炎祛腐生肌膏加入硝苯地平(98：2)调匀而成。在术后第1天开始给予伤口换药，2组患者分别给予复方硝苯地平软膏、凡士林软膏换药，换药次数为1～2次／日，根据排便次数适当增加换药次数。具体换药方法为2％PVP溶液消毒、清洁创面后，在肛周伤口涂抹观察药膏，药膏用量在1～3g，纱布包扎。本研究结果表明复方硝苯地平软膏治疗组患者术后平均疼痛指数和排便疼痛指数明显低于对照组，说明复方硝苯地平软膏术后应用，能很好抑制肛门伤口疼痛。治疗组创面愈合时间明显缩短，差异有统计学意义，提示复方硝苯地平软膏局部外用能加速伤口的愈合。治疗组出现水肿患者要少，可能与括约肌松弛，肛管静息压下降，静脉和淋巴回流受阻减轻有关，亦与消炎去腐生肌膏的活血化瘀作用有关。[1]
二、琥珀散：
琥珀散为经验处方制剂，主要成分：琥珀、海螵蛸，将二者按10：1比例调配而成，是用于治疗外科开放创面、促进创口愈合的外用散剂。两组患者均为每日早晨排便后换药一次，换药前采用中药坐浴散(本院制剂)坐浴10-15min。治疗组：创面常规消毒后，将琥珀散均匀涂散于创面上，再用凡士林纱条覆盖，纱布、胶布包扎固定。对照组：创面常规消毒后，将玉红膏（经典传统方）均匀涂于创面上，再用凡士林纱条覆盖，纱布、胶布包扎固定。通过临床观察，对肛瘘术后创面愈合迟缓者，应用琥珀散换药与应用玉红膏换药对比，琥珀散明显优于玉红膏。[2]
三、芪榆油膏
芪榆油膏的制作按方(生黄芪g、生地榆60g、当归尾60g、丹参30g、紫草30g、白芨30g、乳香30g、没药30g、血竭3og)将各药均匀混合研成细粉，过筛(目)，纳入0g芝麻油中浸泡72h，烧开芝麻油用文火将各药炸枯，加热炸至白芷棕褐色，去渣；双层纱布过滤，待油温降至50～6O℃时，加入蜂胶搅拌均匀即得。放于高温磨砂瓶中高压灭菌min备用。
手术方式均行“瘘切除术”，修剪创缘，使切口呈下窄上宽的“V”字型，以便引流通畅，手术切口均不缝合，创面纵径为2.5～3.0cm，每次换药前均常规消毒，观察组用芪榆油膏，对照组用龙珠软膏，凡士林组用凡士林纱条，每日换药1次至创面愈合。术后均使用同种抗生素5d，止血药、止痛药3d。
研究观察创面愈合时间与创面肉芽组织中表皮生长因子(epidermalgrowchfaclor，EGF)mRNA表达的关系，以期在分子生物学方面找到芪榆油膏促进创面愈合的理论依据。
本研究结果表明，术后创面肉芽组织内均存在内源性EGFmRNA表达，提示EGF在创面的愈合过程中起着重要的调节作用。但观察组术后用药第7天创面肉芽组织中EGFmRNA表达均明显超过对照组和凡士林组(P0.01)，表明芪榆油膏能诱导内源性EGFmRNA表达。其机制可能与方中黄芪和当归配伍促进内皮细胞EGFmRNA的表达有关。创面愈合时间观察组明显短于对照组和凡士林组(PO.05)，从另一个方面表明芪榆油膏在促进肛瘘术后创面愈合方面和EGF之间存在着必然的内在联系，EGF作为内源性正性调节因子参与了创面修复过程。[3]
四、生肌散
生肌散是经验制剂，成分为：0.3g冰片，3g朱砂，9g血珀，30g滑石，9g滴乳石，制炉甘石15g，将上述药物研极细末既得。
术后常规给患者抗感染治疗，同时按照肛肠科护理常规，患者每日便后给予坐浴熏洗，对创面换药时，治疗组采用生肌散，对照组采用藻酸钙伤口敷料。
结果：在术后7d两组患者的创面愈合率比较，差异无统计学意义(P0.05)；术后14d两组患者创面愈合率比较，治疗组大于对照组(P0.05)；由此可发现使用生肌散比藻酸钙伤口敷料更容易使创面愈合。对两组患者住院天数比较，治疗组相比对照组愈合时间明显更短(P0.05)。[4]
五、新玉红膏
新玉红膏组成：银朱g，当归60g，白芷l5g，紫草10g，冰片63g。制作方法：先将当归、白芷、紫草3味入麻油g中浸泡1周，冰片研细，备用；用文火煎炸药材至微枯黄色，纱布过滤，去渣。麻油加热至沸，加入蜂蜡g使熔化，过滤，待油温降至70℃左右，加入冰片、银朱，搅拌至稠膏状，制成lg，冷却后制成暗红色乳膏备用。将新玉红膏适量平摊于已消毒备用的长约8cm、宽约4cm的纱条上，经高压蒸汽灭菌后即得新玉红无菌膏无菌纱条。
生肌玉红膏药物组成：当归60g，白芷15g，轻粉12g，甘草30g，紫草6g，血竭12g，麻油g。制作方法：先将当归、白芷、紫草、甘草4味入麻油内浸泡72h，然后文火煎熬至微枯黄色，纱布滤清，去渣，再将油入锅内煎滚，下血竭化尽后加入蜂蜡，待蜂蜡融化，稍冷后加人研细轻粉搅匀，冷却后制成棕红色的乳膏备用。将生肌玉红膏适量平摊于已消毒备用的长约8cm、宽约4cm的纱条上，经高压蒸汽灭菌后即得生肌玉红膏无菌纱条。
治疗组予新玉红膏无菌纱条换药；对照组予生肌玉红膏无菌纱条换药。
结果：治疗组第3、7、14d的疼痛情况均较对照组减弱，2组比较差异均有统计学意义(P0.05)。，治疗组术后第3、7、14d创面面积较对照组减小，2组比较差异有统计学意义(P0.05)。
在传统生肌玉红膏的基础上加以改进，自制新玉红膏，其剂型更能够保护创面，使裸露的神经末梢免受外界刺激，从而减轻疼痛。同时，使伤口引流通畅，减少坏死物和液化物对肉芽组织的刺激，廉价易用，有效减轻了患者的痛苦和经济负担。[5]
六、复方蛋黄油膏
复方蛋黄油膏主要成分有：鸡蛋黄、麻油、煅石膏、炉甘石、血竭、儿茶、冰片等，制成油膏，均匀涂抹在6cm×3cm的无菌纱条上，厚约1mm备用。
A组：换药时使用复方蛋白油膏纱条；
B组：换药时使用凡士林纱条；C组：换药时使用雷夫诺尔纱条。
结果，使用自制复方蛋黄油膏行肛瘘术后换药，不仅减轻了术后创面疼痛，减少渗出及肛周湿疹等并发症的发生，同时可缩短创面愈合时间，减少护理工作量，降低医疗费用，易予患者接受。[6]
[1]廖秀军等.复方硝苯地平软膏在肛瘘术后的应用研究.中国中医药科技年第l8卷第5期：-
[2]陈尔东等.琥珀散在促进肛瘘术后创面愈合的临床应用.药物与临床,年第19卷第l2期:-
[3]曹波等.芪榆油膏对肛瘘术后创面肉芽组织中EGFmRNA表达的影响.重庆医学年9月第4O卷第27期：-
[4]夏吉续.生肌散对肛瘘术后患者创面愈合的临床效果观察.吉林医学年4月第33卷第12期:
[5]鲍虎豹.新玉红膏用于肛瘘术后创面换药48例临床观察.河北中医年7月第33卷第7期：0-1
[6]张远华等.自制复方蛋黄油膏用于肛瘘术后换药的疗效观察及护理.中国健康月刊年第30卷第9期：-
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