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（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
正文↓↓↓
患者简要病史：
患者基本资料：Z某某，女性，59岁，汉族，已婚。因“发现肿物脱出阴道口2年余，加重6个月”入住我院一妇科。患者2年前开始发现阴道口有肿物脱出，小便时加重，平卧时加重，伴大便失禁，固体大便、液体大便和排气无法自控。患者既往于30岁时有分娩产伤史。
入院体检：外阴已婚式，嘱患者屏气增加腹压后，阴道前壁全部脱出阴道口外，阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内，子宫II°脱垂，宫颈脱出阴道口外，子宫体萎缩，位于阴道内。阴道与直肠下段相通，肛门外括约肌离断%，肛门内括约肌离断%，直肠粘膜失去完整性（如下图1）；触诊：肛门完全松弛，括约肌张力明显下降。入院实验室检查及辅助检查：略（盆腔核磁共振如下图2）。
入院主要诊断：1、II°子宫脱垂；2、II°阴道前壁脱垂；3、I°阴道后壁脱垂；4、IV°陈旧性会阴撕裂伤。
患者专科检查病灶体征，如下图：
图（1）：阴道与直肠下段相通，肛门外括约肌及肛门内括约肌完全离断，直肠粘膜失去完整性，肛门完全松弛↑↑↑
患者盆腔核磁共振检查结果，如下图：图（2）：轴位盆腔核磁共振T1WI影像（肛门内括约肌与肛门外括约肌完全离断，下段直肠和阴道贯通，影像结果与患者体征相吻合）↑↑↑我们再来观察一下：患者盆腔的连续轴位核磁共振影像，如下视频（1）。视频（1）：患者盆腔的连续轴位核磁共振影像（视频）↑↑↑基础知识（1）：会阴裂伤的分度
年英国皇家妇产科协会（RCOG）及国际尿控协会（ICI）采用会阴撕裂新标准，将会阴撕裂分为4度：
I度裂伤：会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤；II度裂伤：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤：会阴损伤累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型；Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%，Ⅲb：EAS裂伤厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛门内括约肌（IAS）均受损；Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。显性肛门括约肌损伤是指发生时临床即能诊断的肛门括约肌损伤；隐性肛门括约肌损伤是指没有临床表现但事后通过经直肠超声发现的肛门括约肌损伤，临床中应该重视分娩时隐性肛门括约肌损伤的诊断。结合本例患者的体征，该患者会阴裂伤的分度属于：显性肛门括约肌损伤、IV度陈旧性会阴裂伤范畴。基础知识（2）：产伤与会阴裂伤
正常控便主要是指感觉功能、括约肌功能、盆底肌协调、直肠顺应性和大便稠度之间的复杂交互作用。这些机制中的任何一项失常都会导致失禁。最常见的病史往往是女性既往的产科创伤。在本例患者的病史中，就有明确的产伤史，而其产伤与其“会阴裂伤”之间存在着直接的因果关系。由此可见，分娩过程、尤其是第二产程中，会阴部的保护十分重要！目前，在中国大部分区域，分娩中的会阴保护还是比较规范的，遗憾的是我国仍有部分区域（比如新疆等）、产科创伤导致的会阴裂伤的比例仍需重视。
产科创伤（简称“产伤”）主要包括括约肌直接损伤和神经损害，在分娩的过程中，盆底肌会在胎头通过会阴时过度牵拉，因此，存在局部括约肌损伤的风险。这样的损伤有可能会损伤至肛门外括约肌、甚至完全导致肛管破裂，并最终导致泄殖腔畸形。产伤导致的肛门括约肌的损伤，最常位于肛门前方的括约肌，在本例患者的体征中，我们发现患者的肛门内括约肌和肛门外括约肌的损伤区域，主要位于肛门的12点位（肛门前方区域）。
作为会阴裂伤主要的五类手术（修补、替代、增强、刺激、转流）之一，修补类手术是会阴裂伤非常重要的治疗手段。因为产伤导致的肛门括约肌损伤主要位于肛门前方，因此，作为前方肛门括约肌修补术之一的“括约肌重叠成形术”成为了会阴裂伤最重要的手术方式（金标准），括约肌重叠修补术适用于外括约肌有明显缺损的大便失禁患者，推荐等级为：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。今天，锋哥分享的即是会阴裂伤的经典手术——括约肌重叠成形术！仅供结直肠肛门外科同仁参考，并请大家批评指正为盼。至于由妇科手术团队完成的“经阴道子宫切除术”等手术，在本文中不做记述。图（3）：肛肠手术团队（孙锋、赵永昌）与妇科手术团队（廖慧慧、袁烁）↑↑↑
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术前准备
1、患者知情：本手术是治疗产科括约肌损伤的年轻女性大便失禁的金标准，也适合于老年女性的严重大便失禁和不超过°的外括约肌缺损患者。手术前必须向患者交代术后的短期和长期疗效，应该告知患者大约80%的女性短期内可以恢复比较理想的功能（虽然不是完全控制），但是远期疗效未能确认。
2、患者在手术前，需要口服肠道准备剂，常规应用2袋聚乙二醇电解质散以清洁清洁肠道；术晨麻醉后常规留置尿管，直至患者术后疼痛减轻，可以进行自主排尿为止。
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手术准备
1、全身麻醉或者硬腰联合麻醉（本病例采用全身麻醉方式）。
2、体位：俯卧折刀位（用一块15cm的卷状垫使臀部翘起）。
3、常规消毒铺巾，如下图（4）。
图（4）：常规阴道和肛门直肠消毒↑↑↑
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手术过程
★步骤（一）：在手术部位，应用1：20万U的肾上腺素注射浸润，可以使肌肉放松、并达到止血的效果，这样做可以获得比较清晰的手术视野，如下图（5）。图（5）：肾上腺素局部浸润↑↑↑
★步骤（二）：在保持局部存在张力的情况下（助手与主刀始终保持牵拉状态），于肛门缘和阴道口之间、行“弧形切口”切开直肠阴道隔（注：“微笑切口”），如下图（6）。图（6）：肛门缘和阴道口之间行弧形切口↑↑↑
注意事项：此弧形切口应该与肛门外括约肌外缘平行，切口弧度视瘢痕组织的情况而定，不应超过°，原因是：切口太长有可能损伤阴部神经。★步骤（三）：在主刀左手食指的指引下，沿此切口逐渐向肛门直肠环方向游离，游离的目标是：分开疤痕组织至正常的结缔组织处，如下图（7）、（8）、（9）。
图（7）：直肠与阴道之间的游离↑↑↑
图（8）：直肠与阴道之间的游离↑↑↑
图（9）：直肠与阴道之间的游离↑↑↑
注意事项：1、在此游离过程中，注意不要使阴道或肛管出现破损，主刀借助其左手食指（在直肠侧）+助手借助其左手食指（在阴道侧），进行全程的指引和对牵，以保持游离面的张力十分重要；
2、在此过程中，术者需清楚阴部神经的解剖位置——阴部神经的分支从后侧方传入括约肌，手术中需要仔细操作进行保护。
3、注意阴道周围静脉丛的良好止血（必要时可以采用缝扎方式），这是减少术后切口感染的重要前提之一。附：阴道周围的静脉丛，如下图（10）。
图（10）：阴道静脉丛（如图25号所示组织范围。本图非原创图片，特此声明）↑↑↑
★步骤（四）：继续向头侧及两侧游离，显露两侧的耻骨直肠肌，如下图（11）。
图（11）：耻骨直肠肌的显露（白色虚线：耻骨直肠肌）↑↑↑
★步骤（五）：按照分开疤痕组织至正常的结缔组织处的要求、结束游离操作后，此时已经显露了患者的阴道后壁、直肠前壁，以及两侧的“肛门括约肌—疤痕复合体”的断端，如下图（12）；应用生理盐水反复冲洗创面，如下图（13）。图（12）：肛门括约肌—疤痕复合体断端的显露↑↑↑
图（13）：生理盐水反复冲洗创面↑↑↑
★步骤（六）：应用3-0的快薇乔线+7号丝线，行两侧耻骨直肠肌的间断缝合，完成前部肛提肌成形术。本步骤实现了会阴两侧组织在中线的对合，通过重建，为肛门和直肠间提供了组织的支撑，从而为肛门和阴道的有效隔开、以及接下来的会阴体重建、打下了良好的基础，如下图（14）、图（15）。图（14）：前部肛提肌成形术（示意图）↑↑↑
图（15）：前部肛提肌成形术↑↑↑
注意事项：
参考《美国结直肠外科医师学会结直肠外科学》书中（P）的描述：本手术步骤建议用可吸收丝线进行前部肛提肌成形术。在本手术环节，本人采用3-0的快薇乔线+7号丝线行两侧耻骨直肠肌的间断缝合，以完成前部肛提肌成形术，考虑兼顾可吸收线与不可吸收线的优点。
★步骤（七）：在完成前部肛提肌成形术之后，将已经显露的下段直肠后壁（直肠肛门结合部）、与直肠纵轴相垂直，横向间断缝合肛门内括约肌3~4针，完成对肛门内括约肌的重叠加固（即内括约肌成形术），如下图（16）。
图（16）：肛门内括约成形术（白色虚线：示意间断缝合）↑↑↑
★步骤（八）：继续向两侧游离括约肌—疤痕复合体，充分的游离有助于达到无张力缝合修补的目的——完成肛门括约肌重叠成形术，本步骤是所有手术环节中最为重要、也是最为复杂的，为了便于描述，具体操作步骤及注意事项，我们将分步骤进行论述：①在游离括约肌—疤痕复合体时，须按照“整体游离”的原则，括约肌—疤痕复合体包括肛门内括约肌、肛门外括约肌、以及疤痕组织，上述三部分组织切勿分开游离，其目的在于保证括约肌—疤痕复合体的血供及神经支配，如下图（17）。
图（17）：括约肌—疤痕复合体的整体游离↑↑↑
②通常情况下，肛门左、右两侧的括约肌—疤痕复合体在体积上是不对等的，这与产伤的损害存在一定的关系。在选择括约肌重叠的包裹方式时，应该遵循“强包弱”的原则。针对于本例患者，探查显示左侧的括约肌—疤痕复合体强于右侧的括约肌—疤痕复合体，因此，最终我们采用的是“左包右”的包裹方式，如下图（18）。图（18）：括约肌—疤痕复合体的包裹采取“强包弱”的原则↑↑↑
③切口充分冲洗后，将左、右括约肌—疤痕复合体在没有张力的情况下，用两到三根不可吸收缝合线（或者可吸收缝合线与不可吸收丝线混合缝合）、以“垂直褥式重叠缝合”的方式，完成括约肌的重建，如下图（19）、图（20）。图（19）：括约肌—疤痕复合体的包裹方式，采取“强包弱”的原则↑↑↑
图（20）：垂直褥式重叠缝合（示意图）↑↑↑
④测试肛门的直径及张力：在完成左右括约肌—疤痕复合体的重叠缝合之后，术者应用左手食指行肛门指检，以测试重建后肛门括约肌的局部张力，以肛门直径刚好通过一食指、并感觉局部张力不紧、不松为宜，如下图（21）。
图（21）：测试肛门的直径及张力↑↑↑
★步骤（九）：生理盐水反复冲洗切口后，应用不可吸收的丝线，由阴道侧开始向肛门侧逐层缝合，从而完成对于阴道的重建和会阴体的重建，术毕，如下图（22）。图（22）：阴道的重建和会阴体的重建↑↑↑
注意事项：1、切口以“T”形缝合以减轻皮肤的张力，切口中心须保持开放，以便于保持引流通畅；2、手术结束后，可以在患者阴道内放置碘伏纱布，既可以保持阴道的相对无菌状态，又可以对阴道侧的切口起到适度的压迫，减少术后出血的可能。全文总结：产伤后肛门括约肌缺损（会阴裂伤）是导致患者大便失禁的主要原因，而这种损伤最常发生于肛门前方的相关肌群。这些结构的缺损可以通过肛门括约肌重叠成形术进行治疗。
肛门括约肌重叠成形术主要包括：前部肛提肌成形术、肛门内括约肌成形术、括约肌—疤痕复合体成形术、阴道成形术、会阴体成形术五个步骤。其中括约肌—疤痕复合体成形术是整个肛门括约肌重叠成形术的关键要点！
（本文章书写时长：15个小时）
会阴裂伤、直肠阴道瘘免费会诊（孙锋医生手机）孙锋博士赞赏，是一种肯定
