本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
美国结直肠外科医师协会(ASCRS)致力于推进结直肠及肛门疾病的科学预防和治疗，确保高品质的医疗护理。ASCRS临床实践指南委员会由结直肠外科领域专家组成。该委员会的成立依靠临床实践指南最佳证据的不断发展，引领国际结直肠及肛门疾病治疗的方向。指南内容广泛但非强制施行某种具体治疗，旨在为临床治疗提供决策信息。指南供所有从业者、医疗相关人员及患者参考。应当认识到，指南并未包含所有治疗方法，不排除临床使用其他治疗方法，最终的医疗决策须由医师根据患者特定情况确定。
1 概述大便失禁病因复杂，临床常见，影响患者生命质量。大便失禁的定义为：年龄4岁，不能控制大便和(或)气体，病程1个月[1,2,3,4]。一项针对女性患者的大样本量研究中使用了意外大便泄漏这一术语[5]。大便失禁对患者自尊和生命质量的负面影响也可能引起严重的继发性疾病、残疾和经济负担[6]。由于调查方法和研究目标人群不同，大便失禁患病率差异较大，为1.4%～18.0%。长期住院患者大便失禁甚至50%，这也是需要转至老年护理院的常见原因[7,8,9,10,11]。采用Neilson数据调查法调查的近名年龄45岁的女性(调查成功率为86%)中，近20.0%的女性每年至少发生1次大便失禁，9.5%的女性每个月至少发生1次大便失禁。
大便失禁的治疗具有挑战性，需要个体化方案[2,4,12]。除保守治疗和一些护理支持措施外，手术治疗的有效性和并发症存在差异。近年来，新技术不断出现，一些技术正处于临床试验至商品化阶段，确切作用尚无法肯定。
本指南基于已发表的关于大便失禁患者的评估和治疗的循证医学证据，并经过全面审查，是年版指南的更新[2]。
2 方法检索年3月前的Medline、PubMed、EMBASE、Cochrane系统评价数据库，检索词包括大便失禁、大便、肛门，物理治疗、康复、生物反馈，括约肌成形术、人工括约肌、括约肌、植入、射频、骶神经刺激、注射。在设定的检索策略下，直接检索包含上述检索词的文献。指南执笔专家回顾了所有成年人大便失禁英文研究、系统综述和Meta分析等文献。某些最新文献如因未公开发表不能获得全文，指南执笔专家也回顾了其前期发表的会议报告。推荐建议由指南执笔专家提出并经ASCRS临床实践指南委员会全体委员审查通过。推荐等级采用GRADE系统(推荐等级、研究评估、证据形成和评价)[13]。见表1。
3 发病风险评估推荐1：获取完整病史，分析大便失禁病因和特定危险因素、主要症状持续时间及严重程度、次要症状和相关疾病(1C)。
肛门自制功能取决于肛门括约肌功能、盆底肌功能、直肠储存功能(容量和顺应性)、大便质地和神经功能之间的复杂关系。以上任何1项因素异常均可能导致大便失禁。对于患者个体而言，大便失禁的病因很多，确定各因素间的相互关系存在困难。本指南无法讨论所有影响因素。有大样本研究结果表明：妊娠、慢性腹泻、糖尿病、肛肠手术史、尿失禁、吸烟、肥胖症、活动受限、白种人和神经系统疾病等均为大便失禁发生的危险因素[7,14]。约10%经阴道分娩者可出现有临床症状的括约肌损伤，21%～35%存在隐匿性括约肌损伤，不会立即引起产后大便失禁[9,15]。多次经阴道或使用产钳分娩者大便失禁发生率相对较高[1,16]。使用产钳、枕后位、产程延长都是大便失禁发生的独立危险因素[1]。隐匿性括约肌损伤患者中约1/3会在数年后出现大便失禁或急迫症状。括约肌损伤范围与大便失禁严重程度不一定有关。超声检查结果提示：存在括约肌损伤但未出现产后大便失禁患者，在最初10年尚不会出现肛门自制功能下降，随其他原因，如更年期、精神紧张，可能出现症状[17]。
大便失禁患者尤其是男性患者常存在肛肠手术史(如痔切除术、括约肌切开术或瘘管手术)[4,18]。这一现象与术后大便失禁发生率低的报道不太吻合[19]。这可能由于短期随访不能获得延迟发病患者的资料，很难确定这一迟发性并发症的真正发生率。详细询问病史的目的不只是评估产伤、肛肠手术或会阴部外伤史，还要鉴别影响或加重大便失禁的因素，如卫生习惯、饮食、药物、胃肠道或神经系统疾病等，这些信息可直接和及时地提示医师对患者行相应检查证实[1,3,4]。
推荐2：合格的评估包括大便失禁的性质、严重程度和对生命质量的影响，这应作为医疗评估的一部分(1B)。
目前已经存在一些评分或严重程度评估工具，用于描述和测定大便失禁类型、频率、量，及其对生命质量的影响。最常用的严重程度评估工具是大便失禁严重程度指数[20]、圣马克大便失禁评分[21]和佛罗里达克利夫兰大便失禁评分(CCF)[22]，其他的还有大便失禁量表修订版[23]、大便失禁综合问卷和大便失禁问卷国际咨询表－大便失禁模块。大便失禁问卷国际咨询表－大便失禁模块已经加强了大便失禁对患者心理影响的评估[24,25,26]。
以上评估工具内容多包括生活方式和生命质量问卷。此外，还有1项专用大便失禁相关生命质量评估工具——大便失禁生命质量评分[27]，已与常用的生命质量评估表SF－36[28]结合使用。所有这些评估工具都是基于患者大便失禁的主观感受，与相关的客观指标和(或)对应机制间无关联。所有评估工具与预后判断、治疗选择间的关联较差。
推荐使用这些评估工具是因为对大便失禁严重程度的有效评估有助于选择治疗方式和评估治疗效果。症状更严重或者严重影响生命质量的患者，适合更积极的治疗，包括结肠造口术。此外，有效的评估便于比较研究结果。
推荐3：详细的体格检查是评估大便失禁患者的重要部分(1C)。
全面的临床评估内容包括肛周外部视诊、直肠指检和常规仪器检查[1,4,29]。肛周皮肤检查包括污粪、皮肤发红或皮损、手术瘢痕、会阴体厚度、洞状肛门或其他疾病如肛瘘外口或直肠脱垂，还应评估会阴感觉功能。患者显露黏膜或直肠全层脱垂时需做用力怒挣动作或在便桶上怒挣。肛门指检可大体估计肛管静息压、收缩压、盆底肌肉运动协调性(如使用臀肌辅助和括约肌的完整性等)。更重要的是肛门指检可排除直肠肿瘤、狭窄、大便嵌塞等其他导致大便失禁的病因。肛门镜和直肠镜检查可排除因痔、炎症性肠病或新生物等因素导致的大便失禁。
推荐4：肛门直肠生理测试(压力测定、肛门直肠感觉功能、耐受量、顺应性)有助于确定功能障碍的原因和指导治疗(1C)。肛门直肠生理测试通过一些简单、微创的检查测量：(1)肛门括约肌静息压和收缩压；(2)肛管高压带长度和肛管压力分布；(3)肛门直肠感觉功能、直肠容量和顺应性[30,31,32,33,34,35,36]。测试目的为通过客观指标帮助选择治疗方法和评估疗效。但很多研究结果表明：无论是正常对照人群还是大便失禁患者，肛门括约肌压力变异性较大[37,38]。检查结果虽然和大便失禁严重程度或预后评估不完全一致，但该测试仍可能影响个体化治疗方案的决策[32,37,39,40,41]。
推荐5：腔内超声检查有助于疑似括约肌损伤患者的确诊(1B)。
腔内超声检查在评估经阴道分娩或有肛肠手术史大便失禁患者时有效且敏感。该检查可明确内、外括约肌的损伤，并分析与肛门自制功能的相关性[42,43,44,45]。由于无症状人群也可能存在括约肌损伤，因此，仅凭这一表现尚难预测肛门自制功能[46]。已有研究结果表明：腔内超声检查对肛门括约肌形态的定性评估结果与大便失禁症状相关[43]。
其他影像学检查，如MRI检查，观察者间同质性比腔内超声检查差，但MRI检查可提供腔内超声检查不能提供的其他信息[47,48]。
推荐6：阴部神经末梢运动潜伏期在大便失禁诊断与治疗中作用有限，不建议常规使用(1B)。
阴部神经传导研究在大便失禁治疗中的价值存在争议[49]。有研究结果显示：临床症状或测压结果与阴部神经损伤程度相关，但是否存在阴部神经病变不能用于括约肌修补术的疗效评估，也未发现与骶神经调控治疗的效果相关[50,51,52,53,54,55,56,57,58,59]。严重的失神经损伤和阴部神经损伤多见于括约肌修补术后仍存在大便失禁的患者中[55,57,60,61]。
推荐7：结肠镜检查用于符合常规肿瘤筛查指南的患者，或出现特殊症状(如腹泻、便血、肠梗阻)的患者(1B)。
虽然结肠镜检查对大便失禁的诊断与治疗价值不大，但腹泻在女性大便失禁患者中常见，该检查有助于评估其病因[62]。其他需要北京中科医院曝光白颠疯图
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