东亮医生聊放射性直肠炎保守治疗

本文主要是解读《中国放射性直肠炎专家共识版》。

放射性直肠炎（RPradiationproctits）定义：盆腔因肿瘤等因素行放射性治疗后引起的直肠放射性损伤。其又分为急性放射性直肠炎（ARPacuteradiationproctits），慢性放射性直肠炎（CRPchronicradiationproctits）。

ARP:发生于放疗后3月之内，发生率超过75%，多数呈一过性和自愈性。

CRP：发生于放疗3个月之后，常见放疗结束后6-18个月，甚至放疗结束数十年后发生。5%-20%ARP会发生为CRP。

症状：早期并发症包括便血、便急、便频、便秘、黏液便、里急后重、肛门疼痛；晚期并发症包括直肠狭窄、直肠穿孔、直肠瘘管、肛门失禁、直肠阴道瘘。

RP治疗策略主要依赖于下图根据症状建立的放疗后反应评分。

总体治疗原则：

A，充分考虑疾病自限性特点，尽可能的通过非手术治疗方法缓解症状，避免严重并发症发生。

B，病情严重患者可考虑行肠造口转流术，缓解症状同时减少粪便对直肠刺激，更有利于直肠病变自限。这就是国内大咖们提出的“用时间换取空间”。（详细操作及思路见前期章节“东亮医生三思后行-放射性直肠炎肠造口术”）

C，因组织愈合较难，并发症较多，因此病变直肠肠管切除术慎重选择。

保守治疗主要目的是缓解症状，其方法种类较多，但各种治疗的效果及其控制的症状范围均一定的局限性。具体治疗中应根据患者个体的主要症状，制定个体化保守治疗组合策略。保守治疗方法如下：

（备注：1-强烈推荐、2-弱推荐、A-高质量证据、B-中等质量证据、C-低质量证据）

1.饮食原则：推荐低纤维素饮食减少大便对直肠刺激。同时低脂、高蛋白、高热量饮食能满足机体需求，加快自我修复。

2.营养支持：首选肠内营养治疗，可适当加用谷氨酰胺、肠道益生菌、维生素B12.

3.抗炎药物：主要数据来源于ARP患者,具体机制尚不清楚。非甾体类药物（柳氮磺胺吡啶、巴柳氮），及类固醇类药物（泼尼松龙、氢化可的松等）。非甾体药物可单独或联合类固醇类药物，给药途径可选择口服或灌肠。不推荐奥沙拉嗪和美沙拉嗪口服，证据显示效果不佳，甚至奥沙拉嗪会加重症状。

4.抗生素：能控制腹泻、出血、里急后重、便急症状。考虑直肠有感染症状者，经验用药推荐口服抗生素甲硝唑、环丙沙星等。但抗生素应用可能会带来的菌群失调也需要考虑在内。

5.益生菌：乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌等，能控制腹泻症状。

6.抗氧化剂：维生素A\C\E,己酮可可碱可用于慢性放射性损伤病人。

7.止泻剂：咯哌丁胺可控制腹泻

8.生长抑素：控制腹泻

9.保留灌肠：主要针对出血性RP。灌肠液包括硫糖铝、类固醇激素类、短链脂肪酸、甲硝唑、血凝酶、表皮生长因子等，以及由以上两种或两种以上成分组成复方灌肠制剂。其中包含类固醇为主要成分的复方灌肠制剂更值得推荐。

10.甲醛局部治疗：包括甲醛灌注和甲醛纱布填塞，作用机制是利用甲醛的蛋白凝固作用破坏直肠粘膜新生毛细血管，因此主要针对于药物治疗欠佳的出血症状。甲醛浓度推荐为4%。但需警惕严重治疗后相关并发症如：肛管溃疡、狭窄、失禁、疼痛等。

11.高压氧治疗：改善微循环氧合，促进自我修复。