糖尿病烦躁腹痛厥逆案
陈某，女，86岁，年5月20日入院。既往高血压10年，糖尿病病史，冠心病病史，反复尿路感染、小便失禁4年余。
主诉：反复腹痛，伴全身乏力半月，加重4天。
病史：半月前出现反复发热伴全身乏力，入住本院心血管内科，治疗好转后出院。5月16日出现腹胀腹痛，自服麻仁软胶囊后解少许大便。5月19日腹痛加重，伴恶心欲呕。5月20日进食后呕吐胃内容物及少量痰涎，腹部X线透视提示小肠扩张。为进一步诊治，收入本院内分泌科住院治疗。
入院症见：神清，精神疲倦，腹部隐痛不适，少许腹胀，全身乏力，时有胸闷心悸，头晕，胃纳差，小便失禁，大便2-3天1次。查体：神清，心率86次/分，律不齐。腹部平软，广泛压痛，无明显反跳痛，肠鸣音正常。舌黯红、苔黄腻，脉沉结。
辅助检查：心电图：心房颤动。超声心动图：主动脉硬化，左房、右房增大，主动脉钙化并关闭不全（轻微，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉关闭不全（轻度），肺动脉压力增高（轻度），左室收缩功能正常。B超示：双肾积液（轻度），双输尿管上段扩张，考虑中下段梗阻，膀胱炎声像。血分析：白细胞总数17.7×/L，中性粒细胞比例0.；血气组合提示代谢性碱中毒；生化8项提示低钾2.03mmoL/L。尿分析：白细胞计数增高，尿隐血阳性（++），细菌数增高。尿培养：粪肠球菌感染。下腹部CT：右肾积水原因待査；肝脏囊肿；腰椎及椎间盘退行性变。甲状腺功能5项示甲状腺功能减低，血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）0.83nmol/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.65nmol/L，β2微球蛋白（β2-MG）1.4mg/L。
入院治疗：西医处理，持续低流量吸氧气，静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染；皮下注射胰岛素控制血糖；口服及静脉补钾；静脉滴注氨基酸营养支持、极化液营养心肌。中医药治疗按湿热辨证，予八正散加味。诸症未见改善，腹痛加重，并出现夜间烦躁，手足逆冷。
5月2日主任查房。
诊见：四肢发凉，胸腹灼热，腹痛，压之明显，口渴多饮，喜凉饮，昼日安静，夜晚烦躁，舌嫩红、苔黄白而腻中黑，脉沉重按有力。
辨治
脉证合参，中医诊断为腹痛，辨证为阴阳两虚，瘀热腑实。阴阳亏虚为本，瘀热、燥实内结阳明之腑为标。治以通腑泄热祛瘀，温阳通阳，益气生津，方用茯苓四逆汤、四逆散、桃核承气汤、薏苡附子败酱散合方加减。
处方：附子（先煎半小时）、干姜、边条参（另炖）、柴胡、白芍、枳实、桃仁、桂枝、大黄（后下）各10g，炙甘草6g，茯苓20g，薏苡仁、败酱草各30g。
3剂，每天1剂，水煎服。
5月24日二诊
腹痛、夜间烦躁明显减轻，感口渴多饮，大便量少，小便量多。守原方药物不变，3剂，每天1剂，如法水煎服。
5月27日三诊
病情继续好转，腹痛、口渴多饮不明显，烦躁消除，大便量少，小便量多，舌红、苔黄厚而干，脉沉弦滑。考虑湿热浊邪明显，并化热伤阴，原方去边条参、附子、干姜，加生地黄、山茱萸各15g，苦杏仁10g，白豆蔻6g，5剂，每天1剂，水煎服。全方仍以桃核承气汤通腑泄热祛瘀，加生地黄、山茱萸补肾滋阴，苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁仿三仁汤，以加强化湿之力，故可通腑泄热护阴，养阴化湿祛浊，攻补兼施，标本同治。
6月2日四诊
诸症消失，血液分析、尿分析、生化8项、大便检查、腹部ⅹ线摄片均无明显异常，痊愈出院。
按
此案复杂，为糖尿病腹痛、烦躁、厥逆案，根据患者症状、各项实验室检查及辅助检査结果，辨腹痛之虛实，辨烦躁之阴阳，辨寒热之真假。
缘患者腹痛，压之明显，舌嫩红、苔黄白而腻中黑，脉沉重按有力，辨患者此次腹痛与燥结、瘀阻相关，且夹湿浊腹痛属实；患者昼日安静，夜晚烦躁，结合《伤寒论》“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”；“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。辨其主要病机为阳虚，此烦躁为“阴烦”，患者四肢发凉，胸腹灼热，且不喜衣被，口渴喜冷饮，考虑为热厥，证属真热假寒，肢冷主要为热郁阳气不达为主。因此，治以通腑泄热祛瘀，温阳通阳，益气生津，方用茯苓四逆汤、四逆散、桃核承气汤、薏苡附子败酱散合方加减。药后腹痛、口渴多饮不明显，烦躁消除，大便量少，小便量多，舌红、苔黄厚而干，脉沉弦滑，考虑湿热浊邪明显，并化热伤阴，采用寒温融合，用经方与温病方同用。此案贵在经方合用，同时于动态辨证中寒温合一，审证求因，方证相对。通过寒温并用，攻补兼施，得以显效。[谢娟,李赛美,李赛美教授寒温融合见解与临床运用[C].中华中医药学会仲景学说分会.全国第二十次仲景学说学术年会论文集.成都:中华中医药学会仲景学说分会,.]
李奕诗袁颢瑜
李赛美
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