X年X月X日，
我像往常一样给一名膝关节置换的患者，
实施硬膜外麻醉。
整个过程挺顺利的，毕竟老司机了嘛。
一次穿刺到位，细针打了腰麻，
顺利置管，测试负压，
嗯，最后一步，
接上注射器回抽的时候，见血了。
硬膜外麻醉过程中出血并不少见，
所以我也很冷静。
这种时候老司机绝对不会手抖的。
冷静处理完出血的状况，我放弃了硬膜外麻醉。
手术结束的时候，
嘱咐外科医生24小时以后
再开始使用低分子肝素。
下班前我去看了病人，
病人下肢下肢的感觉和运动已恢复正常。
之后的两天我去随访，病人也都很好，
我这才放下了心。
首先，硬膜外在哪，
是个啥，大家先看下图。
看了图就懂了吗？好像还是有点不懂？
打个比方，硬膜外血肿
（本文讲的是指椎管内麻醉的过程中）
你就理解成你手臂上某个位置，
然后被针扎了一下，出了血。
一般凝血功能正常的，血很快就会止住不流。
但是有些人呢，他这个血就止不住，
一直流，血就堆积在这个伤口。
就变成了血肿，然后压迫神经，
然后特么就悲剧了。
（可能我表达也不是很到位，
但是不接受专业撕X）
=，=嗯，你没看错，
硬膜外血肿灰常可怕。可能会截瘫。。
不过令人欣慰的是它的发生概率比较低，
比你中彩票的几率还要低。
医院的研究显示，
硬膜外血肿的发生率为2.14/。
来自美医院的研究显示，
在例接受硬膜外置管的患者中，
只有7例发生了硬膜外血肿，
而且，其中有4例正接受抗凝治疗。
那么问题来了，
硬膜外血肿的高危因素有哪些？
血肿形成的因素
椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤；
椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内自发性出血。
大多数自发性出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。
危险因素
患者因素：高龄、女性、
并存有脊柱病变或出凝血功能异常；
麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、
穿刺或置管时损伤血管、
连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
·
——摘自《椎管内阻滞并发症防治专家共识》
如果患者是高风险的，那换其他麻醉方式。
（比如可以用全麻，当然价格就贵了点。。。）
在硬膜外麻醉和腰麻之间，选择更安全的腰麻。
根据围术期抗凝需要，选择适当的硬膜外穿刺和硬膜外导管拔除的时间。
如果在服用抗凝药，
比如阿司匹林、氯吡格雷、
肝素及低分子肝素等等，
这些都是坑，会增加硬膜外血肿形成概率
那怎么确定是硬膜外血肿？
如感觉阻滞平面不恢复，
或恢复正常后又重新出现，那你就要小心了！
临床表现包括：背痛、感觉或运动缺失、
大小便失禁。
（像本文中患者，如果下肢出现感觉或运动缺失，那就很糟糕了）
明确诊断主要依据影像学检查，
最好为MRI（磁共振）
总之，硬膜外血肿诊治的关键在于
及时发现和迅速果断处理，
避免脊髓不可逆性损害，
脊髓压迫超过8小时则预后不佳。
原文作者：陈小捌
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